‘반값 보험료’ 5세대 실손 이르면 내달 출시

금융당국, 다음주 규정변경 예고
3·4세대 실손손해율 100% 상회
비급여부담 50%…1000만원까지

금융당국이 ‘5세대 실손의료보험’ 도입을 위한 감독규정 개정 작업을 연내 마무리하고, 다음주 규정변경 예고에 들어갈 예정이다. 이로써 기존 4세대보다 보험료가 절반가량 낮은 5세대 실손 상품은 이르면 내년 1월 전후 출시될 전망이다.

8일 금융당국에 따르면 금융위원회는 5세대 실손 출시를 위한 규정 변경 예고를 이르면 다음 주 중 실시할 예정이다. 새로운 실손 상품을 시장에 내놓기 위해서는 표준약관을 변경해야 하는데, 이를 위해서는 상위 규범인 ‘보험업 감독규정’과 ‘보험업 감독업무 시행세칙’을 개정해야 한다.

금융당국 관계자는 “5세대 실손 도입의 제도적 기반이 되는 감독규정과 시행세칙 개정안에 대한 변경 예고(입법예고)가 다음 주 중 나갈 예정”이라며 “제도 개선과 상품 출시가 최대한 늦어지지 않도록 연내에 관련 절차를 밟으려는 것”이라고 설명했다.

이로써 5세대 실손의 연내 출시는 사실상 어려워졌지만, 규정 개정 절차가 이달 중 시작되면 보험사들은 즉각적인 약관 개정과 상품 전산 반영 작업에 착수할 수 있게 된다. 현행 규정상 개정 예고 기간을 단축하지 않을 경우 통상 40일여 기간이 소요된다는 점을 고려할 때 실제 5세대 상품 출시는 내년 1월 또는 2월 초가 유력해 보인다.

애초 금융당국의 강력한 의지에도 실제 상품 출시가 해를 넘기게 된 것은 ‘데이터 분석’이라는 물리적 난관 때문이다. 1세대 실손 가입자의 계약 전환을 유도하기 위해 보험료를 할인해 주는 ‘부담보 특약’ 등을 설계하려면 과거 비급여 이용 내역을 확인해야 하는데, 이 과정이 장시간 소요될 수밖에 없다.

이런 난관에도 불구하고 금융당국이 5세대 실손 출시를 서두르는 까닭은 실손보험의 재정 건전성 악화가 더 이상 방치할 수 없는 수위에 도달했기 때문이다.

금감원이 발표한 ‘2024년 실손의료보험 사업실적(잠정)’에 따르면 실손보험의 보험손익 적자 규모는 1조6200억원에 달해 여전히 천문학적인 손실이 지속되고 있다. 비교적 최근 출시된 3·4세대 실손의 경우 경과손해율(발생손해액을 보험료수익으로 나눈 비율)이 각각 128.5%, 111.9%를 기록하는 등 100%를 크게 웃돌며 구조적인 적자를 벗어나지 못하고 있다. 특히 4세대 실손의 경우 올해 들어 손해율이 더 악화하고 있다는 분석도 제기된다.

내년 초 등판할 5세대 실손은 과잉 진료가 빈번한 ‘비중증 비급여’ 진료의 자기부담률을 현행 30%에서 50%로 높이고, 연간 보장 한도를 1000만원으로 축소하는 것이 골자다. 대신 보험료는 4세대 대비 최대 절반 수준으로 낮춰 합리적인 의료 소비를 유도한다.

일각에서 제기되는 ‘소비자 부담 전가’ 우려에 대해 당국은 의료 공급자 통제 장치도 병행하겠다는 입장이다. 금융위 관계자는 “소비자 부담 강화만으로는 한계가 있어 보건복지부와 ‘비급여 관리 강화’는 물론, ‘관리급여 지정’ 논의를 지속하고 있다”면서 “의료 현장의 과잉 진료를 막는 장치도 함께 논의하고 있는 중”이라고 말했다. 박성준 기자