"암 진단만으로 보험금 지급"..CI보험, '꼼수' 오명 벗나

분쟁조정위, 제한적해석 경계
악성종양 자체가 치명성 내포

옛 암보험 사실상 대체
웬만하면 지급 거부...‘민원왕’

[헤럴드경제=신소연 기자]암 진단만 받아도 CI(중대 질병)보험 약관상 보험금을 받을 수 있다고 금융당국이 판단했다. CI보험은 옛 암보험의 손해율이 높아져 판매가 어려워지자 대체 상품으로 등장했다. 보험사들은 손해율을 낮추려고 ‘중대한’이라는 조건을 강조하며 웬만하면 보험금을 지급하지 않았다. 이 때문에 ‘꼼수’ 보험으로 민원이 가장 많은 상품 중 하나였다. 이번 결정으로 CI보험 가입자들의 권리가 정상화될 전망이다.

27일 금융감독원에 따르면, 금융분쟁조정위원회는 최근 CI보험 가입자와 보험사 간 분쟁 사건에서 악성종양의 특성상 주위 조직에 침범한 흔적이 없더라도 진단 만으로 ‘중대한 암’으로 봐야 한다고 해석했다.

CI보험은 암이나 뇌졸중, 급성심근경색증 등 중대한 질병이 발병하면 치료자금의 용도로 사망보험금을 선지급하는 보험 상품이다. 일반 건강보험과 달리 질병의 종류 뿐아니라 치료 가능 여부 등 심도에 따라서도 보장 여부를 판단해 왔다.

금융분조위에 따르면, 2007년 12월 CI보험에 가입한 A씨는 2017년 10월 병원에서 ‘직장 신경내분비종양’이 있으며, 이는 악성종양에 해당한다는 진단을 받았다. 이에 A씨는 보험사에 보험금 지급을 청구했다. 하지만 해당 보험사는 보험금 지급을 거절했다.‘중대한 암’에 해당하지 않는다고 판단했기 때문이다.

A씨가 가입한 보험 약관 상 악성종양 세포가 주위 조직으로 침범한 흔적이 있어야 하는데, 악성종양이 아직 주위 조직으로 침범하지 않은 A씨의 경우는 중대한 암으로 볼 수 없다는 게 보험사의 설명이다.

하지만 금융분조위의 판단은 달랐다. CI보험 약관에서 정의하는 ‘중대한 암’은 “악성종양 세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양”이다. 분조위는 ‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식을 하는 특징’이 악성종양 세포의 세포병리학적 특징이기 때문에 ‘중대한 암’에 대한 별도의 특성을 정의한 것은 아니라고 봤다. 종양이 주위 조직에 침범한 경우에만 ‘중대한 암’에 해당하는 것으로 약관을 제한적으로 해석해서는 안된다는 게 분조위의 설명이다.

따라서 분조위는 A씨가 ‘악성종양’으로 진단이 됐으면 보험약관상 ‘중대한 암’에 해당돼 보험금을 지급하라고 판단했다. 이에 해당 보험사는 지난 5월 A씨에게 보험금 및 지연 이자 등을 모두 지급했다.

보험권 관계자는 “그간 보험사들은 악성종양 중 침범 가능성이 적은 초기 전립샘암이나 갑상샘암 등을 보장 대상에서 제외한 만큼 악성종양 침범 여부를 보상 기준으로 삼아왔다”라며 “이번 분조위 판단으로 예외 질병을 제외한 대부분의 암에 대해 진단만으로 보험금 수령이 가능할 것으로 예상된다”라고 말했다.