“합병증 수술엔 보험금 못줘요”…보험사 ‘약관 방패’, 법원이 깼다 [어쩌다 세상이]

뇌출혈 합병증 ‘수두증’ 놓고 법적 공방
保 “합병증은 수술비 대상 아냐”
법원 “필수 수술, 수술비 보험금 줘야”

[챗GPT생성]

최근 수술비 보험 약관에서 소비자들을 가장 곤혹스럽게 만드는 부분은 단연 ‘질병 치료를 직접 목적으로 하는 수술’이라는 약관 규정입니다. 보험사들은 이 부분을 일종의 방패로 삼아 질병 자체를 제거하는 수술이 아니라면 보험금을 지급할 수 없다는 논리를 자주 펼치곤 합니다. 특히 뇌혈관 질환처럼 한 번의 수술로 끝나지 않고 여러 차례 후속 조치가 필요한 경우, 보험사는 첫 번째 응급수술 이후의 과정은 질병의 직접적인 치료가 아닌 ‘합병증 치료’나 ‘후유증 관리’에 불과하다며 선을 긋는 경우가 많습니다. 하지만 최근 법원은 이런 보험사의 주장과 반대되는 내용의 판결을 선고했습니다.

사건의 당사자인 A씨는 과거 뇌혈관 질환 수술비 등이 보장되는 건강보험에 가입했습니다. 안타깝게도 A씨는 2023년 뇌내출혈과 수두증(뇌척수액이 비정상적으로 축적된 상태) 진단을 받게 됐고 즉시 두개골 절제술과 뇌내출혈 제거술 등 급박한 1차 수술을 받았습니다. 당시 보험사는 이 수술에 대해서는 약관에 따라 보험금을 정상적으로 지급했습니다.

문제는 그 이후에 발생했습니다. 뇌출혈의 여파로 뇌척수액 순환에 문제가 생겨 수두증 증상이 악화되자, 의료진은 이를 해결하기 위해 ‘션트 수술’을 추가로 시행했습니다. 여기서 션트(Shunt) 수술이란 뇌나 척수 속에 과도하게 쌓인 뇌척수액을 복강 등 몸의 다른 부위로 흘러나가게 길을 만들어주는 장치를 삽입하는 시술을 말합니다. 뇌압을 조절해 수두증으로 인한 뇌 손상을 막는 필수적인 조치입니다.

A씨는 당연히 이 수술들도 보험금이 나올 것이라 믿었지만, 보험사는 해당 수술들이 뇌혈관 질환 자체가 아니라 그로 인한 합병증인 수두증을 치료하기 위한 것이기 때문에 약관에서 정한 ‘직접적인 치료를 목적으로 하는 수술’에 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거부했습니다.

법원.[연합뉴스]

그러나 재판부의 판단은 달랐습니다. 재판부는 ‘질병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’이란 문구가 단순히 질병 자체를 제거하는 것에 국한되지 않는다고 판단했습니다. 오히려 해당 질병으로 인해 직접적으로 나타나는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술 역시 직접 치료의 범주에 포함된다고 판단한 것입니다.

특히 A씨의 수두증은 뇌출혈로 인해 뇌척수액의 생성과 흡수 균형이 깨지면서 발생한 것이므로, 이를 치료하기 위한 션트 수술은 뇌출혈 치료와 떼려야 뗄 수 없는 밀접한 관계에 있다고 인정했습니다. 결국 법원은 보험사가 A씨에게 보험금 4000만원을 지급할 의무가 있다고 판결했습니다.

한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “재활치료와 같이 어떠한 수술로 인해 발생한 2차적 후유증에 대한 치료에 대해서는 특정 질병의 직접 치료 목적의 처치가 아니라고 판단될 수 있지만, 특정 질병으로 인해 발현되는 중대한 병적 증상(합병증)을 호전시키기 위한 수술은 수술비 담보의 지급 대상이 될 수 있다”며 “보험금 청구 시 구체적인 수술 목적에 대한 검토를 해 볼 필요가 있다”고 조언했습니다.