‘5세대 실손’ 보험료 큰폭 인하…비중증 보장은 축소

‘덜 내고 덜 받는’ 실손 출시
1·2세대보다 최소 50% 저렴
도수치료·비급여주사제 제외
비중증 한도 1000만원으로↓
임신·출산·발달장애 급여 신설

보험료를 낮추는 대신 비급여 보장을 축소한 ‘5세대 실손의료보험’(이하 실손)이 6일 출시됐다.

실손은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 상품으로 약 4000만명이 가입한 ‘국민 사적 의료안전망’이다. 그러나 그간 실손이 건강보험 부담분을 제외한 본인부담 의료비의 70∼100%를 폭넓게 보장하면서 과도한 ‘의료쇼핑’을 부추긴다는 문제점이 지적돼왔다. 실제로 보험사에 따르면 지난해말 기준 가입자의 65%는 보험금을 한번도 받지 않았지만, 상위 10%가 전체 보험금의 74%를 수령한 것으로 나타났다.

이번에 출시된 5세대 실손은 ‘덜 내고 덜 받는’ 구조다. 비중증 비급여 보장을 축소하는 대신 보험료를 할인받을 수 있는 선택형 할인 특약과 5세대 실손으로 전환하고 보험료를 할인받을 수 있는 계약전환 할인(계약재매입) 제도를 도입해 소비자가 필요한 비급여 보장만 선택할 수 있도록 했다.

5세대 실손은 비급여 의료비 보장을 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눴다. 비중증 비급여 치료의 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고, 자기 부담률은 50%로 상향했다. 그동안 손해율 악화 요인으로 꼽혀온 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 제외된다. 중증 비급여 보장 한도(5000만원)와 자기 부담률(30%)은 그대로 유지한다. 비급여 특약은 필요에 따라 특약1 또는 특약2만 선택하거나 모두 가입할 수 있다.

급여 의료비 보장 범위는 넓어졌다. 임신과 출산 관련 입원·통원 치료비가 보장 대상으로 추가됐다. 발달장애의 경우 태아 상태에서 실손에 가입했다면 18세까지 보장한다.

비급여 보장을 줄인 대신 보험료는 낮췄다. 금융위원회는 5세대 실손 보험료가 현행 4세대에 비해 30%가량 저렴하고, 1·2세대보다 최소 50% 이상 낮아질 것으로 분석했다. 2세대 후기(2013년 4월 이후 가입)와 3·4세대 가입자는 재가입 주기에 맞춰 5세대로 전환된다. 재가입 의무가 없는 1·2세대 초기 가입자는 기존 상품 가입을 유지할 수 있다. 다만 이들 상품은 비급여 보장 범위가 넓고 자기 부담률도 낮지만, 손해율이 높아 보험료 인상 가능성이 크다는 점에서 의료 이용량이 적은 가입자에겐 부담 요인이 될 수 있다.

금융당국은 연간 보험료 납입액과 예상 보험금 수령액을 비교해볼 것을 권했다. 예상 보험금 수령액이 보험료 납입액보다 적다면 보험료가 낮은 5세대 실손으로 전환하는 것이 유리할 수 있고, 반대로 보험금 수령규모가 크다면 기존 실손 유지가 유리할 수 있다는 설명이다. 60대 여성 기준 1세대 실손의 연간 보험료는 216만원에 달한다. 금융당국은 “비필수적 치료에 대한 의료 이용량이 적거나 과거 실손 상품의 보험료에 부담을 느끼는 계약자라면 5세대 실손이 좋은 선택지가 될 것”이라고 설명했다.

금융당국은 이전 세대 실손 가입자의 5세대 전환을 유도하기 위해 11월부터 계약전환 할인 제도를 시행할 예정이다. 아직 구체적인 조건은 확정되지 않았으나 전환 시 3년간 보험료 50% 할인과 선택형 할인 특약 등이 논의되고 있다.

16개 보험사가 5세대 실손을 판매하며 소비자는 보험사 방문 또는 보험설계사·보험다모아·콜센터 등을 통해 가입을 신청할 수 있다. 기존 실손 가입자는 본인이 가입한 보험사의 5세대 실손으로 전환할 수 있으며, 이는 별도 심사 없이 진행된다. 계약 전환 이후에도 보험금 수령이 없다면 6개월 이내 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

금융당국은 5세대 실손 출시 이후 보험 판매채널의 설명의무 준수 여부를 점검하고 끼워팔기 등 불건전 영업행위를 방지하는 데 집중할 계획이다.