[실손 대백과] 질병 있어도 가입 후 5년간 검사·치료 없으면 보험금 받는다

고지의무로 신장에 ‘전기간 부담보’ 설정된 A씨
가입 후 5년 사이 추가검사 받아 보험금 지급 거절
B씨도 왼쪽 다리에 전기간 부담보 설정됐지만
추가 검사·치료 받은 적 없어 부담보 해제돼

일러스트=챗GPT 달리3

A씨는 2008년 실손보험 가입 당시 소변볼 때 불편함 때문에 통원 치료를 받았던 사실을 보험사에 알렸다. 고객은 보험에 가입할 때 치료 이력을 알려야 할 의무(고지의무)가 있다. 그러자 보험사는 요관·요도는 3년, 신장은 전(全) 기간 부담보를 설정했다. A씨가 보험 가입 후 신장 관련 질환·질병으로 치료를 받아도 보험금을 지급하지 않겠다는 조건으로 가입을 받아준 것이다. 결국 A씨는 16년 뒤인 지난해 신장·요로 결석으로 내시경을 받았으나 부담보를 이유로 보험금 지급을 거절당했다.

보험사는 고객의 질병 발생 가능성이 크다고 판단되면 보험 가입 신청을 거절할 수 있다. 다만, 이런 위험이 특정 부위나 질병에 한정돼 있다면, 해당 부분만 보장에서 제외하는 조건으로 계약을 인수할 수도 있다. 특정 부위·질병이 보장에서 제외되는 것을 부담보라고 하는데, 3년 또는 5년 등 한시 부담보와 영구적인 전 기간 부담보로 구분된다.

그런데 A씨와 똑같은 조건인데도 보험금을 받은 가입자들이 존재한다. 실제 왼쪽 다리의 성장통으로 상당 기간 치료를 받은 B씨는 2016년 실손보험 가입 당시 왼쪽 다리에 전 기간 부담보를 통보받았는데, 지난해 6월 등산 중 왼쪽 무릎의 십자인대·외측측부인대를 다쳐 치료를 받고 보험금을 받았다.

똑같은 조건인데도 왜 B씨만 보험금을 받을 수 있었을까. 결정적 차이는 부담보 부위에 대한 검사·치료 여부였다. B씨는 보험 가입 후 5년 동안 부담보 부위(왼쪽 다리)에 대한 검사·치료를 한 차례도 받지 않아 부담보가 해제된 것이다. 반면 A씨는 5년 사이 신장·요로 결석으로 초음파 검사를 여러 차례 받았던 사실이 확인돼 현재까지도 전 기간 부담보가 적용돼 있다.

보험약관 이미지. /조선DB

가입자 대부분은 보험 가입 후 5년 동안 부담보 부위와 관련된 검사·치료를 받지 않았다면 부담보가 해제될 수 있다는 사실을 모르고 A씨처럼 평생 보험금을 받을 수 없다고 생각한다. 하지만 전문가들은 부담보 해제 여부는 손해사정 과정에서 결정되기 때문에 예단하지 말고 보험금 청구부터 해야 한다고 조언했다.

금융감독원의 실손보험 표준약관 16조에 따르면, 보험사가 일부보장 제외 조건(부담보)을 붙여 보험 가입을 승낙했어도 청약일로부터 5년(갱신형 계약은 최초 청약일로부터 5년) 동안 단순 건강검진을 제외한 추가 진단이나 치료 사실이 없으면 5년 뒤부터는 약관에 따라 보험금을 받을 수 있다.

핵심은 가입 후 5년이란 기간이다. 5년 사이에 부담보 부위에 대한 검사·치료를 한 번이라도 받았다면, 이후에 아무리 건강해도 부담보는 지속된다. 반면 5년 사이에 부담보 부위와 관련한 검사·치료를 받지 않았다면, 6년째부터 여러 차례 검사·치료를 받았어도 부담보가 해제된다.

부담보 해제는 자동으로 되지 않기 때문에 가입자가 5년 동안 관련 치료·검사를 받지 않았다는 사실을 보험사에 알려야 한다. 다만, 이는 보험금 청구 과정에서 자연스럽게 확인되기 때문에 이 같은 절차를 거치지 않아도 보험금을 받는 데 문제가 없다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “현실적으로 부담보 부위에 사고가 발생해 보험금을 청구해야 부담보 해제가 의미가 있는 것이다”라며 “5년 뒤 보험금 청구가 접수되면 손해사정을 거쳐 부담보 해제 여부가 결정되는 게 일반적이다”라고 설명했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

- Copyright ⓒ 조선비즈 & Chosun.com -