'5세대 실손' 6일 출시…"4세대 보다 보험료 30% 저렴"

중증 보장 강화하고 비급여는 축소
1·2세대 실손보다 최소 50% 저렴
1·2세대 보장 줄인 할인, 전환은 11월부터

오는 6일부터 '5세대 실손보험'이 출시된다. 중증질환에 대한 보장은 강화하면서 과잉진료를 유발해온 비급여 보장은 축소해 보험료를 낮춘 것이 특징이다.

5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다. 가입자가 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입할 경우 4세대와 비교해서도 약 50% 수준의 보험료로 가입이 가능하다. 

이재명 대통령의 대선 공약이었던 '선택형 특약'도 도입된다. 이는 기존 1·2세대 실손 가입자가 불필요한 보장을 제외해 보험료를 할인받을 수 있는 제도다. 아울러 5세대 실손 전환 시 3년 동안 보험료의 50%를 할인해주는 계약전환 할인(계약재매입) 제도도 도입한다.

5일 금융위원회는 이 같은 내용을 담은 실손보험 개편안을 발표하고 6일부터 16개 보험사(생명보험 7개사·손해보험 9개사)에서 상품 판매를 시작한다고 밝혔다.
급여 강화하고 비급여는 줄이고

먼저 5세대 실손은 급여 항목에서 입원과 외래(통원)를 구분해 자기부담률을 차등화했다. ▷5세대 실손 비급여 보장 축소…1·2세대는 원하는 사람만 전환(2025년4월1일).

급여 입원은 현행 4세대처럼 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

그러나 통원의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 건강보험 본인부담률이 자기부담률 20%를 넘어설 경우 건강보험의 본인부담률에 맞춰 적용한다는 의미다. 

이에 더해 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 실손보험 보장대상에 포함된다. 임신·출산은 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손 보험가입 시 보장되며, 발달장애 관련 급여 의료비는 태아 상태에서 실손 가입시 18세까지 보장한다.

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분한다. 특약1은 현행 4세대 보장(한도 5000만원·자기부담률 30%) 수준을 유지한다. 추가로 상급종합·종합병원 입원 시에는 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 부담을 낮췄다. 

특약2는 보장한도와 범위를 축소하고 자기부담률을 상향한다. 보상한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로, 통원은 회당 20만원에서 일당 20만원으로 축소된다. 입원 역시 현행 4세대는 보상한도가 없지만, 새 실손에서는 회당 300만원으로 제한한다. 자기부담률은 입원·외래 모두 현행 30%에서 50%로 늘어난다. 외래의 경우 현재는 최대 부담 금액이 3만원이나, 새 실손은 5만원으로 늘어난다. 

특약2 항목 중 과잉 우려가 큰 일부 치료항목(미등재 신의료기술·도수치료·체외충격파)은 보장대상에서 제외된다. 비급여 치료 중 한국보건의료연구원의 '의료기술 재평가'에서 'D등급(권고하지 않음)'으로 평가된 치료는 특약1과 특약2 보장 대상에서 제외된다. 비급여 할인·할증제도는 특약2에 한해 현행 4세대와 동일하게 적용된다.

특약1과 특약2는 선택해서 가입할 수 있다. 주계약(급여 치료비)을 기본으로 특약1과 특약2 중 하나만 선택해서 가입하거나, 특약1과 특약2를 모두 가입할 수도 있다. 

11월 선택형 특약·전환 할인 시행

오는 11월부터는 선택형 할인 특약과 계약재매입도 시행한다. 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 실손 가입자(약 1700만명)가 대상이다.  

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 계약을 유지한 상태에서 가입자 희망에 따라 불필요한 보장은 제외하고 보험료를 할인하는 방식이다. 보장제외 선택 대상은 △근골격계 물리치료(도수치료) △체외충격파치료 및 비급여 주사제 △비급여 MRI·MRA 등이며 추가로 자기부담률 20% 적용을 선택하고 보험료를 할인받을 수 있다.

기존 계약자는 원하는 항목을 선택해 적용할 수 있다. 금융위는 1세대 가입자가 전체 항목을 선택해 할인 특약을 적용할 경우 보험료가 약 30~40%대 할인 받을 것으로 추산했다.

계약전환 할인은 올해 11월부터 6개월간 시행 후 연장 여부를 검토할 방침이다. 계약전환 할인은 재가입 주기가 없는 1·2세대 실손 가입자가 5세대 실손으로 전환하는 경우 보험료를 3년간 50% 할인해주는 제도다.

선택형 할인 특약이나 계약전환 할인을 신청한 경우라도 6개월 이내라면 청약 철회가 가능하다. 3개월 내 철회는 조건 없이, 3개월 이후는 보험사고가 없는 경우에만 가능하다.

계약 변경 절차·중복보상 기준 정비

금융당국은 실손보험 개편에 맞춰 소비자보호 제도도 함께 손봤다. 우선 단체보험에 가입한 경우 노후·유병력자 실손보험을 중단할 수 있도록 제도를 개선했다. 또한 해외 장기 체류가 예정된 사실이 명확히 입증되면 해당 기간 동안 실손보험료 납입을 중지할 수 있도록 해 가입자의 부담을 덜었다. 

기존 계약 변경 절차도 간소화된다. 현재는 다른 보험사의 실손보험 가입 가능 여부를 확인하려면 기존 계약을 해지해야 하는 불편이 있었지만, 앞으로는 계약 해지 없이도 사전 확인이 가능하도록 했다. 

실손보험 중복가입에 따른 보상 기준도 정비된다. 그동안 회사별 약관과 지급 기준이 달라 초과 보상 가능 여부를 둘러싸고 혼선이 있었지만 앞으로는 초과 이득이 발생하지 않는 범위 내에서 보상이 이뤄지도록 기준을 일원화할 방침이다.

제도 개편 후 시장 안착을 위한 사후관리에도 나선다. 금융위와 금융감독원은 5세대 실손보험 판매에 따른 소비자 보호 강화를 위해 보험 판매채널의 설명의무 준수 여부를 점검하고, 끼워팔기 등 불건전 영업행위에 대한 관리·감독을 강화할 계획이다.

김민지 (kmj@bizwatch.co.kr)

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