5세대 실손, 도수치료 어려워진다 "치료비 10만원이면 본인 부담 8만1천원"

도수치료 등 비중증 과잉진료 항목들
관리급여 전환, 본인부담률 최대 90%
5세대 실손 도입, 중증 환자 중심 보장

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. 연합뉴스

[파이낸셜뉴스]
앞으로 도수치료 등 비급여 치료에 대한 환자 본인 부담률이 90% 이상으로 크게 오른다. 특히 과잉진료 우려가 있는 비중증 및 비급여 항목을 개혁해 실손보험에 가입하더라도 보장을 받지 못하는 방안을 추진한다.

9일 정부는 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열었다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 계획이다. 개편안이 확정되면 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자의 경우 중증이 아닌 급여·비급여 진료에 대해선 부담이 늘어나거나 아예보장받지 못하게 된다.

과잉진료 구조적 금지

우선 비급여 진료 관리를 강화한다. 정부는 남용 우려가 있는 비급여 항목을 '관리급여'로 전환해 본인부담률을 90~95%로 설정할 계획이다. 무분별하게 이뤄졌던 과잉진료를 구조적으로 막겠다는 것이다.

그동안 주요 과잉진료 항목으로 지적됐던 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등은 관리급여 대상에 포함될 가능성이 높은 상황이다. 관리급여 항목은 건강보험 체계에서 가격과 진료 기준을 통일해 관리할 예정이다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하며 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하도록 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 예를 들어 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 함께 했을 경우 비중격교정술까지 비급여로 처리하는 것이다.

다만 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준은 따로 만들어 적용할 예정이다.

비급여 항목의 명칭을 표준화하고 가격 및 진료 정보를 공개하는 '비급여 통합 포털' 구축하고, 환자의 선택권 강화를 위해 진료 전 동의서 작성도 의무화된다.

5세대 실손보험, 비급여 보장 축소

정부는 '5세대 실손보험'을 도입해 중증 환자를 중심으로 보장하고 비중증이나 비급여 보장을 축소할 예정이다.

5세대 실손은 초기에는 중증 비급여만 우선적으로 보장하고 시간 차를 두고 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 오는 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.

비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향한다.

이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하기위해서다.

한편 정부는 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.

vrdw88@fnnews.com 강중모 기자