최근 가와사키병으로 진단됐음에도 보험금을 받지 못했다는 내용이 모 방송국을 통해 보도되며 보험금 미지급건과 관련한 이슈가 불거지고 있다. 보험에 가입할 때는 다 줄 것처럼 하더니 막상 보상을 청구하자 보험사가 이러저러한 이유로 지급을 거절하고 있다는 것이다. 가와사키병은 소아에게 발생하는 원인 불명의 급성 열성 혈관염이다.

그러나 해당 사건의 당사자인 현대해상은 보험금을 지급하고 싶지 않아 거부하는 회사는 없다고 하소연했다. 이번 건도 마치 보험금을 주지 않으려 하는 것처럼 비쳐 곤란하다고 밝혔다. 보험사가 고객에게 보험금을 지급하려면 근거가 있어야 하고 이를 충족하지 않은 채 보험금을 지급하면 차후 업무상 배임으로 담당 직원이 처벌받을 수 있어 절차를 따를 수밖에 없다는 것이다.

현대해상 관계자는 22일 "보상과 직원이 처리해야 하는 보험금 청구 건수가 하루에도 수백 건이나 되기 때문에 건마다 추가 서류를 요청할 상황이 못 된다"며 "약관에 따라 보험금 지급 기준에 부합하면 추가로 서류나 의료자문을 요구하지 않고 즉시 처리하고 있다"고 말했다.

손해보험협회 공시 자료에 의하면 현대해상의 보험금 부지급률은 1.58%다. 보험금 신청 이후 지급까지 하루도 걸리지 않는 신속지급 비율은 96.05%로 대부분의 보험금 신청 건은 특별한 사유가 발생하지 않는 한 바로 처리된다고 볼 수 있다.

같은 관계자는 "보험금이 지급되지 않는 경우는 이 절차에서 벗어나거나 의심이 가는 건에 한한다"고 덧붙였다. 현대해상에서 말하는 부지급 사례는 △약관상 지급 조건이 충족되지 않을 때 △서류를 제출하지 않았을 때(또는 일부만 제출했을 때) △서류를 제출했지만 약관에 부합하는 내용이 포함되지 않았을 때 등이다.

이번에 쟁점이 된 가와사키병 관련 부지급 건은 서류를 제출했지만 약관에 부합하는 내용이 포함되지 않은 사례에 해당한다.

가와사키병에 대한 지급 조건은 현대해상이 자사 홈페이지에 공시한 어린이보험 약관 중 심장관련소아특정질병진단보장 특별약관에서 찾을 수 있다. 제2조 제2항 '가와사키병 진단 외에 심초음파상 반드시 가와사키병으로 인한 심장관상동맥(심장동맥)의 확장이나 심장동맥류의 형성이 있어야 한다'가 해당한다.

즉 가와사키병이라는 의료진의 진단서와 심초음파상 가와사키병에 대한 소견이 모두 있어야 보험금 지급조건이 충족된다는 뜻이다. 결국 심장관련 소아특정질병 진단 상품은 단순히 가와사키병으로 진단받은 경우를 대비하기 위한 것이 아닌 가와사키병으로 인해 관상동맥 확장 같은 합병증까지 생긴 경우를 위한 상품이기 때문에 둘 중 어느 하나에만 해당하면 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 것이 현대해상 측의 입장이다.

이번에 분쟁이 된 내용은 진단서와 검사결과지다. 현대해상 관계자는 "고객에게 의료자문 동의를 얻고 피보험자의 의료기록을 A병원에서 검토한 결과 가와사키병이 아니라 폐렴이라는 소견을 받았기에 보험금 지급이 어렵다"고 설명했다.

또 "고객이 이후 B병원에서 진단 소견과 심초음파 검사결과지를 보완해 제출했지만 여기에도 가와사키병과 관상동맥 확장에 대한 내용이 없었다"며 "만약 악의적으로 보험금을 주지 않으려 했다면 또 다른 특약인 심장염증에 해당하는 진단비도 지급하지 않았을 것"이라고 답답함을 토로했다.

현대해상에 따르면 부지급 논란이 된 가와사키병 관련 진단 서류 중 심혈관질환(주요심장염증) 진단보장 특별약관의 경우 별도 심사 없이 보험금을 지급했다. 그리고 심장관련소아특정질병진단보장 특별약관의 경우에도 결과지 등이 확인되면 지급하지 않을 이유가 없다고 했다.

현대해상 관계자는 "무조건 보험금을 주지 않겠다는 것이 아니라 부합하는 내용의 서류가 들어오기 전까지 지급을 보류하겠다는 뜻"이라며 "원칙에 맞게 일을 처리해야 하는 입장인 만큼 보험금 지급이 늦어지는 점은 우리도 답답하다"고 하소연했다.

현재 해당 건은 금융감독원에 민원이 접수된 상태로, 금감원의 조사 결과를 기다리고 있다. 현대해상 측은 금감원의 결과에 따른다는 입장을 전달했다.

박준한 기자