[실손 대백과] 과잉진료 오명 백내장·무릎관절염 입원 인정받으려면

고령화 시대 백내장·무릎관절염 치료 급증
보험사, 과잉진료 논란되자 통원비만 지급
“기저질환·합병증 없으면 입원해도 보험금 못 받아”

백내장 수술. /게티이미지뱅크

백내장과 무릎관절염은 신체 노화에 따라 나타나는 자연스러운 질병이다. 고령화 시대와 맞물리면서 환자도 많아지고 있다. 백내장 유병률은 60대 이상이 70%, 70대 이상은 90% 수준이다. 최근에는 의료기술 발전으로 백내장·무릎관절염 환자들이 더 간단하고 빠르게 치료를 받을 수 있게 됐다.

하지만 고가인 신의료기술 치료를 받는 환자가 늘면서 실손보험금 지출이 늘어났고, 백내장·무릎관절염은 실손보험 적자의 주요 범인으로 지목됐다. 보험사가 백내장·무릎관절염에 대한 보험금 지급 심사 기준을 강화해 과잉진료를 잡겠다고 나서면서, 고객과 보험사 간 분쟁이 끊이지 않고 있다.

◇ 백내장 수술 부작용 없으면 통원비만 나온다

백내장 수술 후 삽입하는 렌즈가 단초점렌즈인 경우 실손보험금을 받을 수 있지만, 다초점렌즈는 보험금이 나오지 않는다. 2016년 1월 이후 마련된 실손보험 약관을 보면, 건강보험 요양급여 적용이 되지 않는 다초점렌즈는 시력교정술로 분류돼 보상하지 않는 항목으로 등재돼 있다. 실손보험 보상을 받는 단초점렌즈는 30만~50만원, 다초점렌즈는 200만~400만원으로 알려져 있다.

그렇다면 단초점렌즈를 삽입할 경우 보험금을 얼마나 받을 수 있을까. 전문가들은 일반적인 백내장 수술인 경우 20만원 안팎의 통원비만 받을 수 있는 게 현실이라고 본다. 보험사가 백내장 수술이 입원이 필요하지 않은, 수술 당일 곧바로 퇴원할 수 있는 간단한 치료라고 보기 때문이다. 통원의료비 한도는 25만원, 입원치료 한도는 5000만원이다.

초기에는 백내장 수술의 입원 필요성에 대해 법원 판결이 엇갈렸지만, 최근에는 대부분 수술 부작용이나 합병증 등이 없으면 입원 필요성이 인정되지 않고 있다. 환자가 6시간 이상 입원실에 있어도 실질적으로 입원할 필요가 있는지 의료기록 등을 들여다보고 판단해야 한다는 것이다.

가장 최근인 지난달 12일 선고된 백내장 수술 관련 판결을 보면, 서울남부지법은 “상급대학병원 안과 및 백내장 수술 전문 대형안과의원은 공통으로 10~60분 정도의 간단한 수술 후 10~30분 휴식을 취한 후 바로 귀가할 수 있으므로 입원할 필요가 없다는 취지로 설명하고 있다”라며 보험금을 달라는 실손보험 가입자 4명의 청구를 기각했다.

다만 전문가들은 백내장 수술 과정에서 부작용이 발생해 입원할 필요성이 인정된다면 보험금을 받는다고 보고 있다. 실제 실손보험 가입자 A씨는 백내장 수술 도중 후낭파열이 발생해 입원했고, 이런 사실이 수술·입원 기록지를 통해 확인돼 보험금을 받을 수 있었다.

골관절염이 있는 무릎의 MRI를 기반으로 만든 일러스트. /챗GPT 달리3.

◇ 무릎줄기세포 치료 대상과 특약 가입 확인해야

무릎관절염에 대한 주사치료도 백내장과 마찬가지다. 보험사는 논란이 됐던 무릎줄기세포(무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사)도 입원이 필요하지 않다고 판단, 통원비만 지급하고 있다. 기저질환이 있거나, 치료 과정에서 합병증·후유증이 발생하는 등 한정적으로만 입원 필요성이 인정되는 셈이다.

무릎줄기세포 치료는 환자 골수를 채취한 뒤 세포 추출·배양 과정을 거쳐 환자의 무릎 부위에 주사하는 것으로, 통상 2시간 내로 치료할 수 있다. 무릎줄기세포는 지난해 7월 신의료기술평가를 통해 법정 비급여 치료로 분류돼 실손보험금 지급 대상이 되자 치료를 받는 환자가 급속도로 증가했다. 기존 인공관절 수술과 비교해 간편하게 치료를 받을 수 있어 수술에 두려움이 많은 환자 중심으로 빠르게 주목받고 있다.

특히 이 치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아진 경우(KL 2~3등급)이거나, 연골이 50% 이상 손상(ICRS 3~4등급)된 환자만 대상으로 한다는 점도 기억해야 한다. 골 관절염이 중간 정도 단계에서만 이 치료를 받는다는 뜻으로, 증상이 경미하거나 인공관절 대체 등 수술 치료가 필요한 경우에 이 치료를 받으면 등급 기준에서 벗어나 보험금을 받지 못할 가능성이 크다.

또 2017년 4월 이후 실손보험(3~4세대) 가입자는 별도 특약에 가입돼 있어야만 주사치료를 연간 250만원 한도에서 보상받을 수 있다는 점도 확인해야 한다.

결국 환자들은 백내장·무릎줄기세포 치료를 받을 때 사실상 통원비 이상의 보험금을 받지 못할 가능성을 염두에 두고 수술·치료를 받는 수밖에 없다. 손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “많은 사람이 실제로 입원했고 정말 필요한 치료를 했기 때문에 문제가 없을 것으로 생각할 수 있지만, 보험사가 사실상 통원비만 지급하고 있다는 점을 주의해야 한다”라고 전했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

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