4세대 실손 5세대로 전환 시작…내 보험 무엇이 달라질까 [머니 이기자]

달라진 실손보험 총정리

실손보험은 언제 가입했는지에 따라 ‘세대’가 나뉩니다. 2009년 9월 이전에 판매된 실손보험은 흔히 1세대 실손이라고 부릅니다. 이후 2세대(2009년 10월~2017년 3월), 3세대(2017년 4월~2021년 6월), 4세대(2021년 7월~2026년 5월) 실손이 줄줄이 나왔죠. 지난 5월에는 앞선 실손보험과는 꽤 많은 게 달라진 5세대 실손이 출시되기도 했습니다.

그런데 1세대와 2013년 이전에 나온 일부 2세대를 뺀 나머지 실손보험은 한가지 공통된 특징이 있습니다. 바로 ‘재가입’ 주기가 설정돼 있다는 건데요. 쉽게 말해 일정한 시간이 지나면 최신 실손보험으로 전환이 되곤 합니다. 특히 2021년 7월부터 판매가 됐던 4세대 실손은 재가입 주기가 5년밖에 되지 않습니다.

4세대 실손이 막 출시됐을 때 계약한 이들은 최근 속속 재가입 대상이 되고 있습니다. 앞으로 시간이 지날수록 더 많은 이들이 최신 5세대 실손으로 전환하게 될 텐데요. 그래서 오늘은 5세대 실손으로 바뀌었을 때 기존과는 어떤 점이 달라지는지 살펴보려 합니다. 미리 한 줄 요약을 하자면 5세대 실손은 보험료는 싼데, 중증이 아닌 치료를 받을 땐 본인이 부담해야 하는 의료비가 늘어나는 게 핵심입니다.

비중증 비급여 자기부담률 30%→50%로 늘어

먼저 ‘급여’는 국민건강보험의 적용을 받는 진료 항목을, ‘비급여’는 적용받지 않는 진료 항목을 각각 뜻합니다. 5세대 실손은요. 건강보험 대상이 아닌 비급여 의료비를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눠 다르게 보장합니다. 암이나 심장병 등 생명에 직결된 중증 질환과 그렇지 않은 비중증 질환을 나눠 보험금을 달리 지급하겠다는 겁니다.

우선 비중증 비급여 항목부터 보겠습니다. 독감에 걸려 단순 주사를 맞거나 무릎 MRI를 찍어보는 사례를 떠올리면 이해가 쉽습니다. 5세대 실손은 이런 비중증 비급여 치료를 받으면 의료비 절반은 내 돈을 내도록 했습니다. 의료비 본인부담률을 50%로 높인 겁니다. 4세대 실손은 의료비 본인부담률이 30%였는데 말이죠.

원래 4세대였다가 5세대로 전환한 가입자는 ‘왜 돌려받는 보험금이 전보다 적어졌지’라고 생각할 수 있는 겁니다. 또 4세대 실손은 연간 보상한도가 5000만원 수준이었습니다. 하지만 5세대 실손은 비중증 비급여 항목에 대해선 연간 보상한도를 1000만원으로 줄였습니다. 입원 시 보상한도도 1회당 300만원으로 정해뒀고요.

미백주사 보장 않고...도수치료 본인부담률도 ‘쑥’

이뿐만이 아닙니다. 체외충격파 치료 등 그간 과잉 진료 문제가 컸던 비중증 비급여 항목은 아예 보장 대상에서 빼버렸습니다. 비타민·미백 주사와 같은 비급여 주사제나 관절강 내 콜라겐 주입 등 미등재 신의료기술도 마찬가지입니다. 5세대 실손은 이들 항목에 대해선 보험금을 주지 않습니다.

그간 실손보험 적자의 주범으로 꼽혀왔던 도수치료는요. 상황이 약간 다릅니다. 최근 도수치료가 비급여에서 관리급여로 전환됐기 때문입니다. 관리급여로 바뀌며 본인부담률이 95%까지 오른 만큼 나머지 5%는 보장해준다고 합니다. 또 4세대가 보장하지 않는 미용과 성형 관련 시술은 5세대 역시 보상하지 않습니다.

반면 ‘중증 비급여’에 대한 5세대 실손의 보장은 기존 실손과 거의 비슷합니다. 4세대 실손과 동일하게 의료비 본인부담률은 30%로 책정했습니다. 연간 보장한도도 5000만원으로 정했죠. 오히려 나아진 점도 있습니다. 입원한 중증 환자에 대한 보장은 오히려 강화한 건데요. 상급병원에 입원한 중증 환자의 연간 자기부담 한도를 500만원으로 제한했습니다. 500만원을 넘어서는 중증 치료비에 대해선 5세대 실손이 보장해주는 거죠.

4세대 실손보단 30% 저렴한 보험료가 장점

기존 실손들보다 전반적으로 보장 범위가 줄어든 만큼 전환 과정에서 뭔가 손해 보는 기분이 들 수도 있습니다. 하지만 보험료가 기존 실손보다 낮아지는 게 장점입니다. 금융당국에 따르면 5세대 실손보험료는 현행 4세대 실손에 비해선 약 30% 저렴하게 책정된다고 합니다. 1·2세대 상품보다는 50% 이상 싼 가격에 판매된다고 하네요.

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