[보험 국감이슈]실손보험 청구 전산화 '한 달 앞'…제자리걸음
"금융당국, 시행령 및 가이드라인 마련해야"
오는 10월 시작되는 실손의료보험의 전산 청구 앞에 과제가 산적했다는 지적이 곳곳에서 나오고 있다. 실손보험이 제2의 '국민보험'인 데다, 전산 청구가 당장 오는 10월부터 시행되는 만큼 올해 국정감사에서도 주요 주제로 다뤄질 전망이다.
금융당국과 보험업계, 의약계 등 관계기관의 협조가 절실한 상황이지만, 청구서류와 민감정보 관리 등의 문제로 여전히 합의점을 도출하지 못하고 있다. 금융위원회 등 당국이 발벗고 나선 가운데 제도가 무사히 안착할 수 있을지 업계의 관심이 모아지고 있다.
한 달 남았는데…논의는 제자리걸음
국회 입법조사처는 최근 '2024년 국정감사 이슈 분석' 보고서를 통해 실손의료보험 청구 전산화 시행에 앞서 청구서류 범위를 명확히 하고, 소비자의 의료정보에 대해 각별한 주의·관리 방안을 마련해야 한다고 조언했다.
실손보험 전산 청구는 소비자의 요청 시 요양기관(병·의원, 약국)이 보험회사로 직접 보험 청구서류를 전자 전송하는 제도다. 소비자가 어플을 통해 보험금 청구 및 서류 전송을 신청하면 전자의무기록(EMR) 업체가 청구대행을 맡는 방식이다.
제도는 오는 10월25일부터 시행된다. 먼저 병상 30개 이상 병원 7725곳을 대상으로 하는데, 현재까지 참여를 확정한 곳은 3774곳으로 48.9%다. 이마저도 당장 다음 달부터 청구 전산화를 시작하는 곳은 3.7%(283개)에 그친다. 이외 병원은 자체 시스템 개편 등을 거쳐 순차적으로 개시할 예정이다. 의원 및 약국은 내년 10월25일부터 시행된다.
의료계의 참여가 저조한 건 의료정보가 유출될 가능성 때문이다. 이밖에 행정 및 시스템 비용 문제, 민원 부담에 대한 우려도 있다.
보고서는 "요양기관에서 환자의 민감한 의료정보의 유출, 해킹, 전산시스템 오류, 의료정보를 다루는 직원 등에 의한 정보 악용 등 불법행위가 발생할 수 있다는 우려가 존재한다"며 "EMR사의 정보보안과 관련해 세부적인 사항을 시행령에 위임하고, 의료정보를 보호할 수 있는 구체적인 대책을 마련해야 할 것"이라고 지적했다.
시행까지 한 달여 남은 가운데 금융당국도 서둘러 중재에 나섰다. 금융위원회는 지난 12일 보험업계, 의약계와 간담회를 개최하고 각 업계의 협력을 강조했다.
이 자리에서 권대영 금융위 사무처장은 "보험업법에 따른 전산시스템 구축·운영 관련 비용은 보험사가 부담한다"며 "의료계 민원부담 발생 방지를 위해 실손 가입자 대상 사전 안내문 발성, 전담 콜센터 운영 등 보험사가 최대한 민원에 대응할 방안을 마련 중"이라고 말했다.
청구 서류 제한에…'하나마나' 우려
제도가 시행되더라도 전산 청구가 가능한 서류의 범위가 제한돼 실제 소비자가 혜택을 볼 수 없다는 지적도 있다. 보험업법에 따라 전산으로 청구할 수 있는 서류는 계산서, 영수증, 세부내역서, 처방전으로 한정된다.
만약 보험사가 보험금 지급여부를 심사할 때 진단서, 입·퇴원확인서, 진료기록 등을 요구한다면 소비자가 직접 서류를 떼서 보험사에 제출해야 한다. 결국 청구 전산화 취지와는 거리가 멀어진다.
보험업계 관계자는 "제출 의무 서류를 확대하기 위해 의료계와 논의 중이지만 현행법에 명시된 서류도 과도하다며 진전이 없는 상황"이라며 "시스템 구축부터 유지 비용까지 모두 보험업계가 부담하는데 오로지 소비자를 위한다는 생각으로 임해줬으면 좋겠다"고 말했다.
실손보험 청구 전산화는 소비자를 위해 도입된 제도다. 기존에는 보험소비자가 직접 병원에 관련 서류를 청구하고, 해당 서류를 보험사에 제출해야 하는 불편함이 있었다. 이에 미청구 보험금이 연간 수천억원에 달했다. 금융위에 따르면 미청구 실손보험금 추산액은 2021년 2559억원, 2022년 2512억원, 2023년 3211억원으로 추산된다.
입법조사처 역시 당국의 역할을 강조했다. 10월7일부터 시작되는 국정감사에서도 여야 의원들의 관심이 클 것으로 보인다. 지지부진한 점에 대한 질타와 동시에 정보보호 등에 대한 대책마련 등을 추궁할 것으로 관측된다.
보고서는 "법률의 본격적인 시행에 앞서 전산화 제도 도입 취지 및 전산·행정상 지원 가능성 등을 바탕으로 청구서류 범위를 명확히 해야 한다"며 "금융당국은 청구서류 범위에 대한 구체적인 가이드라인을 마련할 필요가 있다"고 언급했다.
이하은 (haeun@bizwatch.co.kr)
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