[실손 대백과] 입원치료비 분쟁 증가… 병원만 믿으면 낭패 ‘필요성’ 인정돼야

의사가 입원 권유해도 입원치료비 못 받을 수 있어
“실손보험 가입 여부 물어보는 병원 특히 주의해야”
기저질환 또는 합병증·후유증 있어야 입원 필요성 인정

일러스트=챗GPT 달리3

실손보험 가입자와 보험사 간 입원치료비 분쟁이 증가하고 있다. 보험사는 입원이 필요하지 않은 상황인데도 형식적으로 입원하는 경우가 많다며 통원치료비만 지급하는 등 심사를 강화하고 있다. 실손보험은 통원치료비로 25만원을 보상하지만, 입원치료비는 최대 5000만원을 보상한다. 입원의 필요성이 인정되는지에 따라 받을 수 있는 보험금의 차이가 크다. 반면 환자들은 보험사가 입원이 필요하다는 의료진의 의학적 판단을 부정하는 것은 문제라고 항변한다.

신(新) 의료기술 발전으로 분쟁은 더 증가했다. 과거의 수술은 신체를 절단·절개해야 하는 경우가 많았다. 수술 시간도 길고, 수술 후 입원해 관리를 받아야 할 필요성이 커 보험금 분쟁이 적었다. 하지만 최근에는 절단·절개 없이도 간단하게 수술을 하는 치료법이 개발돼 입원의 필요성이 줄었다. 부담 없이 수술을 받는 시대가 됐지만, 실손보험금을 둘러싼 분쟁은 커진 것이다.

전문가들은 병원에 입원했다는 사실만으로 입원치료비를 받을 수 없다고 분석한다. 의사가 입원을 권유하는 경우도 마찬가지다. 실손보험 가입 여부를 물어본 뒤 입원을 요구하는 경우에는 특히 주의해야 한다. 소견서에 입원의 필요성을 장황하게 기록하고, 건강보험공단에는 쉬운 치료로 보고하는 사례도 있다.

입원치료비를 받으려면 입원의 필요성이 인정돼 6시간 이상 입원실에 체류해야 한다. 핵심은 ‘필요성’이다. 6시간 이상 입원실에 머물렀다고 입원이 인정되지 않는다. 부작용·합병증 등이 발생해 입원실에서 추가 치료를 받아야 하는 경우에만 필요성이 인정된다.

이러한 판단은 한때 논란의 중심에 섰지만, 최근 백내장 수술에 대한 대법원 판결에 따라 확고한 기준으로 자리 잡았다. 법원은 백내장 수술이 입원이 필요하지 않은 수술이라고 판단하는 과정에서 입원실 체류 기간만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없다고 판시했다.

서울의 한 안과병원에서 백내장 수술을 하고 있다. 기사 내용과는 관련 없음. /조선DB

전문가들은 환자에게 ▲유의미한 기저질환이 있는 경우 ▲몸의 기관을 절제하는 수술인 경우 ▲즉각적인 합병증·후유증이 발생한 경우에 한해 보험사가 입원의 필요성을 인정한다고 분석한다.

기저질환이 있는 경우라면 수술한 병원 외 종합병원이나 상급병원에서 입원의 필요성에 대한 소견을 미리 받으면 보험금 심사에서 유리하게 작용할 수 있다. 수술 과정에서 합병증·후유증이 발생한 경우라면, 의료진의 조치·치료행위가 의무기록에 기재돼 있어야 한다. 반면 피부의 절개·절제 없는 1시간 미만의 간단한 수술은 입원 필요성이 인정되기 어렵다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “상식적으로 몸의 기관을 절제하는 수술인 경우에는 보험금 분쟁이 거의 없다”며 “신의료기술 치료인 경우 병원이 실손보험 가입자에 한해 잠깐 입원시키는 경우가 있어 주의해야 한다”고 했다.

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손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

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