“의사 권고로 수술받았는데 보험금 지급 거절”…이것 꼼꼼히 봐야 한다는데

금감원, 보험 가입 전
분류표에 있는 항목과
약관 등 꼼꼼히 살펴야
입원 필요없는 시술 등
보험금 지급 거절될수도

본문과는 직접적인 관계는 없음. 기사 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 챗GPT]

# A씨는 피부의 양성 종양을 제거하는 수술을 받은 뒤 보험금을 청구했지만, 보험사는 약관상 수술분류표의 수술항목에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다. A씨는 결국 분쟁조정위원회에 접수했지만 보험금을 받지 못했다.

앞서 금융감독원이 발표한 주요 분쟁 사례를 보면, 보험금 지급을 거절당한 뒤 분쟁조정위에 신청했지만 지급 거절되는 사례가 있다. 전문가는 보험 가입 전 약관을 꼼꼼히 따져봐야 한다고 조언했다.

당시 A씨의 쟁점사항은 피부양성종양적출술이 약관에서 정한 질병수술비 지급대상에 해당하는지 여부였다. 당시 조정에선 약관상 질병수술비 지급대상에 해당되지 않아 보험금 지급이 어렵다고 판단했다.

즉 해당 보험의 특별약관을 보면 질병 치료의 직접적인 목적으로 정한 수술분류표에 해당하는 수술을 받은 경우 질병수술비를 지급한다고 정하고 있어서다. 결국 피부양성종양적출술은 수술분류표상의 항목에 해당하지 않는 만큼 절제술을 받았다고 입증되지 않았다는 것이다.

이에 금감원은 보험 가입 때 수술분류표에 열거된 수술항목을 꼼꼼히 확인할 것을 권했다.

보험금 청구. [사진 출처 = 연합뉴스]

# 또 다른 B씨도 의사 소견에 따라 입원한 뒤 특수 바늘을 이용해 통증을 완화하는 FIMS 치료를 받은 뒤 입원의료비를 청구했지만, 보험사가 통원 대상이라고 임의로 판단해 통원의료비를 한도로만 지급하는 것은 부당하다며 입원보험금 지급을 요청했다.

이 사안은 FIMS 치료를 받았지만, 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않을 때 입원의료비 지급 가능 여부가 쟁점이었다. 이에 당국은 별다른 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않아 보험금 지급을 권고하기는 어렵다고 안내했다. 다만, 소비자 보호를 위해 제3의료기관에 보험금 지급 가능 여부를 재확인할 것을 권고했다.

이에 당국은 FIMS 치료는 일반적으로 입원이 필요한 시술에 해당되지 않아 입원의료비 보험금 지급이 거절될 수 있다며 유의할 것을 권했다.

이에 대해 정동일 법률사무소 해방 대표 변호사는 “입원 필요성은 객관적인 의료적 판단에 기초해 평가되는 만큼 주치의 소견만으로는 보험금 지급이 보장되지 않을 수 있다”며 “FIMS 치료 등 일부 시술은 원칙적으로 입원이 필요한 시술로 보기 어려워 보험금 지급이 거절될 수 있다“고 말했다. 이어 ”이러한 부분에선 소비자의 주의가 필요하고 가입 전 약관을 꼼꼼히 따져봐야 한다“고 조언했다.