5세대 실손보험 출시…체외충격파·도수치료 보장 제외

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6일부터 비급여 보장을 축소하고 보험료를 낮춘 ‘5세대 실손의료보험’이 출시된다. 보험료는 1·2세대 실손 대비 50% 이상 낮아질 전망이다. 비중증 비급여 치료의 자기부담률은 50%로 높아지고, 과잉 이용 우려가 큰 도수치료·체외충격파 등 일부 항목은 보장 대상에서 제외된다.

금융위원회는 5일 “치료비 부담이 큰 중증질환 보장은 강화하고 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험을 6일부터 판매한다”고 밝혔다.

5세대 실손보험 보장 구조를 현행 4세대와 비교해 보면, 건강보험이 적용되는 급여 의료비는 입원 치료의 자기 부담률 20%를 유지한다. 통원 치료는 건강보험 본인 부담률과 연동하도록 했다. 기존에는 최소 자기부담금(1만~2만원) 또는 본인 부담액의 20% 중 큰 금액을 가입자가 부담했지만, 앞으로는 건강보험 본인 부담률을 적용한 금액이 가장 클 경우 이를 기준으로 본인 부담이 결정된다.

예컨대 통원 치료비 50만원 중 건보에서 30만원, 환자가 20만원을 부담하는 경우(건보 본인부담률 40%), 현재는 ①본인부담금(20만원)의 20%인 4만원 ②최소 자기부담금(1만~2만원) 가운데 큰 금액인 4만원을 공제한 16만원을 보험금으로 받을 수 있다. 5세대에선 급여 본인부담액(20만원)에 건보 본인부담률(40%)을 적용한 금액이 8만원으로 ①, ②보다 크고 이 경우 8만원을 공제한 12만원이 보험금으로 지급된다. 이 외에 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐다.

또 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐다.

금융위원회 제공

비급여 의료비는 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분해 비중증 비급여 보상을 축소한다. ‘중증 비급여 특약’은 기존처럼 연간 5000만원 한도와 30% 자기 부담률을 유지한다. 여기에 상급종합병원·종합병원 입원 시 자기 부담금을 연간 500만원 한도로 신설해, 이를 초과하는 금액은 실손보험에서 보장하도록 해 중증 치료 보장을 강화한다.

반면 ‘비중증 비급여 특약’은 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고, 자기 부담률은 30%에서 50%로 높여 과잉 의료 이용을 억제하는 방향으로 설계됐다. 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등 과잉 이용 우려가 큰 항목은 보장에서 제외했다. 한국보건의료연구원의 ‘의료기술 재평가’에서 D등급(권고하지 않음)으로 평가된 치료도 제외한다. 특약은 각각 선택해 가입할 수 있다.

다만 도수치료는 7월부터 건강보험의 ‘관리급여’에 포함될 예정이다. 관리급여는 남용 우려가 큰 일부 비급여 가운데 가격 관리가 필요한 진료인데 본인부담률 95%가 적용된다. 최근 건강보험심사평가원이 도수치료 1회 가격을 4만원, 4만3천원 두가지 안으로 의결해, 이달 건강보험정책심의위원회의 최종 확정을 앞두고 있다. 만약 도수치료 금액이 4만원으로 정해지면 본인부담금 3만8천원의 일부를 실손보험에서 보상받을 수 있다.

이번 개편으로 5세대 실손 보험료는 현행 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 최소 50% 이상 낮아질 것으로 예상된다. 5세대 상품은 6일부터 16개 보험회사에서 판매된다. 기존 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있으며, 전환 이후 6개월 이내에 보험금을 수령하지 않은 경우 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

금융위원회 제공

이 밖에도 재가입 조건(일정 주기마다 최신 실손상품으로 변경되는 계약)이 없는 2013년 3월 이전 1·2세대 가입자를 대상으로 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도도 11월부터 시행된다. 선택형 할인 특약은 도수치료 등 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 30~40% 낮추는 방식이고, 계약전환 할인은 5세대로 전환할 경우 3년간 보험료를 50% 할인해준다. 재가입 조건이 있는 계약자들은 재가입 주기가 도래하면 5세대로 자동 전환된다.

예를 들어 월 보험료 17만8000원을 내는 60대 1세대 가입자가 선택형 특약을 적용하면 보험료는 월 10만7000원까지 낮아진다. 계약전환 할인 적용 시에는 3년간 약 2만원대로 확 낮아진 보험료를 내다가 이후 약 4만원 수준으로 올라간다.

이동엽 금융위 보험과장은 “가입자가 자신의 건강 상태와 향후 의료 이용 계획 등을 고려해 상황에 맞는 선택을 할 수 있을 것”이라며 “연간 약 80만명 수준의 자연 해지 수요가 있는 만큼 이런 가입자들에게도 선택 폭을 넓히려는 것”이라고 말했다.

안태호 기자 eco@hani.co.kr