“암 보험금과 관계없는 진단 받았는데”…보험금 지급 거절됐던 이유는

고지의무 소홀, 보험금 못 받을 수도
가입 전에 꼼꼼한 확인 필요

보험금 청구서. [사진 출처 = 연합뉴스]

# A씨는 결장 폴립(대장 용종) 진단을 받고 용종을 제거하는 수술 후 간기능검사상 추가검사가 필요하다는 소견을 받은 적이 있다. 이후 A씨는 보험에 가입했고 전립선의 악성 신생물(전립선 암) 진단에 따라 암 통원 치료를 받고선 보험금을 보험사에 청구했다.

이에 보험사는 A씨에게 암 통원 의료비를 지급했지만 A씨가 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반 사실이 확인됐다며 보험계약을 해지했다. 그러나 A씨는 병원에 입원해 복강경 검사·전립선 절제수술을 받았다며 암 관련 수술·입원치료에 대한 실손보험금을 청구했다. 이에 보험사는 이미 계약이 해지됐다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

보험금 지급 때 보험금 청구 전 가입자가 자신의 진료 이력·직업 등의 상황을 알리는 고지의무와 관련한 분쟁이 이어지고 있다. 보험사는 가입자가 이를 위반하면 보험금 지급 거절과 계약 해지도 가능한 만큼 의무 범위를 상세히 알리고, 가입자도 자세하게 공유해야 한다.

28일 한국소비자원 등에 따르면 최근에도 고지의무와 관련해 보험금 지급이 거절됐다거나 지급된 보험금이 적다는 분쟁 조정 신청이 이어지고 있다. 즉 고지의무와 관련해 보험계약이 해지되거나 보험금 지급이 거절된 상황을 해결해달라는 것이다.

본문과는 직접적인 관계는 없음. 기사 이해를 돕기 위한 사진. [사진 출처 = 챗GPT]

“직접적 연관성 적어”…지급 결정 권고

위의 A씨는 결국 소비자원 분쟁조정위원회에 분쟁을 접수했다. 분쟁 조정은 보험사에 대한 단순 민원을 넘어 시간이 더 들고 절차가 복잡하지만 지급 여건 등을 따져보기 위한 제도다.

이에 조정위는 A씨가 진단받은 ‘결장의 폴립 진단하 폴립절제술과 점막절제술’, ‘간기능 검사 이상소견’ 등은 전립선암 발생과 (직접적인) 연관성이 있다고 판단할 자료가 부족하다고 봤다. 즉 A씨가 보험사에 알려야 할 의무사항과 보험금 지급과 관련해 인과관계를 증명하기 어렵다고 본 것이다. 이에 조정위는 보험사는 암 수술·입원·통원 보험금을 지급해야 하는 것으로 조정을 결정했다.

고지의무는 보험금 지급과 관련해 분쟁으로 번지는 주요 원인인 만큼 가입 전 신경을 써야 한다. 이에 보험업계는 가입 후에도 진료 이력과 직업 등의 변동사항이 생긴 가입자는 보험사에 알릴 것을 권했다.

업계 관계자는 “(보험 가입 후라도) 진료 이력과 직업 등의 변동 사항이 생기면 보험금과 보험료 등의 계약조건이 바뀌게 될 수 있다”며 “이를 보험사에도 공유하면 추후 보험금 지급과 관련한 분쟁을 예방하는 데 도움이 될 것”이라고 설명했다.