- 상반기 베일 벗는 5세대 실손보험, 도수치료 등 비급여 보장 대폭 축소
2026년 실손보험료 인상 전망... 배경은?
‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 2026년 들어 큰 인상폭을 예고하며 가입자 부담이 커질 전망입니다.
최근 보험사들은 2026년 새해를 앞두고 실손보험료를 평균 7.8% 인상하기로 결정하며 소비자의 우려를 낳고 있습니다. 실손보험은 가입 시기별로 1~4세대로 나뉘며, 세대가 최신에 가까울수록 보장 범위는 좁아지지만, 상대적으로 보험료가 저렴하다는 장점이 있습니다.
그러나 최근 손해율이 악화되며 보험사들이 인상 카드를 꺼내 든 것인데요. 그 배경으로 실손보험 손해율이 높아진 것으로 나타나 관심을 모습니다. 실손보험 손해율은 2022년 117.2%에서 2023년 118.3%, 2024년 116.6%, 그리고 2025년 3분기에는 119.3%까지 오르며 최근 3년간 가장 높은 수치를 기록했습니다.
세대별 손해율은 1세대 실손보험의 경우 113.2%이었으며, 2세대 112.6%, 3세대 131.0%, 그리고 4세대는 무려 147.9%로 최신 세대로 갈수록 손해율이 점차 가중되는 것으로 나타났습니다. 2020년부터 2024년까지 실손보험의 누적 적자 규모는 약 10조5,000억원에 달하며, 수익성 악화로 실손 상품을 판매하는 보험사 역시 매년 줄어들고 있습니다.
보험료 인상 배경에는 비급여 치료 남발이 있습니다. 보험업계 관계자에 따르면, “2025년 한 해 동안 도수치료, 체외충격파, 비급여 영양제 주사 등 일부 비급여 항목에서의 과잉 진료가 수그러들지 않으면서 전체 실손보험 손해율은 이미 적정 수준을 넘어선 상태”라고 전했습니다. 전문가들은 일부 가입자의 과도한 비급여 치료가 전체 가입자의 보험료를 올리는 원인이 되고 있다며 제도적으로 비급여 관리가 필요하다고 지적했습니다.
그런 만큼 인상률 역시 올해부터는 큰 변동이 있을 전망입니다. 특히 4세대의 경우, 약 20%나 인상할 전망으로 알려져 충격을 모읍니다. 이를테면 지난해 4세대 실손보험료로 1만5,000원을 내고 있었다면, 올해부터는 1만8,000원으로 오르는 셈입니다.
3세대 역시 인상률이 16%에 달하는데요. 2세대는 5%, 1세대는 3%로 1~2세대의 경우 인상률이 비교적 낮은 편입니다. 다만, 1~2세대의 경우, 갱신 주기가 3~5년(1세대), 1~3년(2세대)로 긴 편이라 체감 인상분은 상대적으로 클 수 있습니다.
상반기 출시 예정인 5세대 실손보험... 특징은?
4세대 실손보험의 손해율 급증과 보험료 인상 논란이 거세지는 가운데, 금융당국과 보험업계에 따르면, 상반기를 목표로 5세대 실손보험 출시를 준비 중인 것으로 알려져 화제를 모으고 있습니다. 5세대 실손보험의 핵심은 보험료 부담은 낮추되, 비급여 본인 부담률을 높이는 것이 핵심 골자입니다.
얼마 전인 1월 15일, 금융위원회에서는 ‘보험업법 시행령∙감독 규정 입법 예고’에 대한 보도자료를 발표했는데요. 해당 자료에 따르면, 4세대와 5세대의 격차가 뚜렷해짐을 볼 수 있습니다.
먼저 급여(건강보험이 적용되는 항목) 비용의 본인 부담률은 둘 다 20%로 동일하지만, 비중증 질환 치료 중 비급여 항목의 경우, 4세대 30%에서 5세대 50%로 20%나 오를 예정입니다. 단, 중증 질환 치료의 경우 현행 4세대와 동일하게 30%의 본인 부담률을 적용합니다.
5세대 실손보험의 비중증 질환의 연간 보상한도 역시 4세대 5,000만원에서 대폭 감소한 1,000만원으로 축소됩니다. 이는 비중증 질환에서 비급여 치료 등 소위 ‘의료 쇼핑’을 막고, 상품 보상을 중증 환자 중심으로 집중하겠다는 의도로 보입니다.
여기에 면책 사항도 확대됩니다. 5세대 실손보험에서는 기존 4세대의 미용·성형뿐 아니라 미등재 신의료기술과 프롤로∙DNA 주사 같은 비급여 근골격계 치료·주사제 등도 면책 범위로 포함됩니다.
소비자들의 반응은 극과 극입니다. 보험료를 낮춘 것은 환영할 만한 일이나, 보장 범위가 지나치게 축소돼 민영 보험으로서의 기능이 약화됐다는 것입니다. 일부 전문가는 5세대 실손보험으로 인해 보험사의 손해율을 경감하고 전반적인 구조 개선에는 도움이 되겠지만, 기존 4세대 보험과 비교해 실제 청구 시 부담이 증가할 수 있으므로 갈아타기 시 미리 본인의 건강 및 치료 패턴을 고려할 것을 권했습니다.