“실손보험, 빼먹는게 임자?”…허위서류로 보험금 타낸 320여명 적발

고가치료 ‘실손보험’ 대상으로 둔갑
1일 한도에 맞춰 ‘진료비 쪼개기’도

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허위 진료기록부를 이용해 수억원의 실손보험금을 부당하게 타난 타낸 정형외과 병원장과 환자 등 32-여명이 무더기로 경찰에 적발됐다.

금융감독원과 경찰청은 불법 행위로 실손보험금을 편취해온 의사, 환자 등 보험사기단 일당을 적발하고 이들의 위법 행위를 28일 공개했다. 실손보험이 지난해 약 2조원의 적자를 기록하면서 제도 개선의 필요성이 제기되고 있는 상황에서, 현 제도를 악용해 사익을 챙긴 이들의 행태가 드러난 것이다.

금감원은 올해 8월 보험사기 신고센터에 입수된 제보들을 토대로 실손보험금 관련 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시해 경찰에 수사를 의뢰했다. 이에 따라 서울경찰청 형사기동대는 병원장인 40대 A씨와 환자 321명을 보험사기방지 특별법 위반 등 혐의로 검거했다고 28일 밝혔다. A씨에게는 의료법 위반 혐의도 적용됐다.

경찰에 따르면 이들은 지난해 2월~올해 국내 보험사 21곳에 허위 서류를 제출하고 약 7억원의 실손 보험금을 챙겨 가로챈 혐의를 받고 있다.

A씨는 유명 운동선수가 치료 받는 방법이라고 소개하며 비싼 고주파 치료를 받도록 유도하고 보험금 청구를 위해 도수치료·체외충격파 시술을 한 것처럼 허위 진료기록부를 작성한 것으로 조사됐다. 또 실손보험금 1일 보험금 한도에 맞춰 진료일을 나눠 청구할 수 있도록 허위 영수증과 진료비 세부 명세서 등을 발급하는 ‘진료일 쪼개기’ 수법을 썼다.

경찰은 A씨가 의료실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 환자들에게 ‘본인 부담을 최소화하고 보험금 청구 과정에서 문제가 없게 하겠다’고 며 이른바 ‘의료쇼핑’을 하도록 공모한 것으로 파악했다.

금감원에 따르면 보험사기 유형으로 고가 치료를 실손보험으로 충당할 수 있다며 권유하는 경우가 있다. 한 병원에서는 환자들에게 고가의 비급여치료를 권유했다. 관절 통증 완화를 돕는 고강도 레이저치료(1회당 50~60만원) 등이 대표적 고가 치료다. 그러면서 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다. 1일 통원보험금 한도(약 20만원)를 넘지 않도록 여러 날에 걸쳐 진료비를 분할하면 환자는 진료비의 상당 부분을 실손보험으로 충당할 수 있게 된다.

또 의사가 다양한 수법을 통해 허위 진료기록을 작성해서 발급하는 경우도 많았다. 한 병원에서는 환자별로 실제 진료비가 정해지면 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했다. 예를 들어 치료비 본인부담률이 30%이고 1일 통원보험금 한도가 20만원인 실손보험에 가입한 환자의 경우 1회 60만원의 치료비를 정상 청구하면 보험금 20만원이 지급된다. 반면 C병원장처럼 해줄 경우 3회로 분할해 각각 20만원씩 세 차례 청구하면 14만원씩 총42만원을 받을 수 있게 된다.

이 병원에선 전산 진료기록에 ‘쪼개기’라고 별도로 기재하고 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재한 것으로 드러났다. 심지어 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료한 것처럼 허위 통원기록을 입력하여 진료비를 분할했다. 이처럼 진료기록을 임의로 입력한 결과 진료시간 전에도 진료한 기록이 있거나, 환자가 내원하기 전 시간에 이미 진료를 한 기록이 남아있었다.

또 허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험사의 의심을 받을 우려가 있어 진단코드를 수시로 변경하는 사례도 다수 발견됐다. 예를 들어 특정일 이후 치료 부위(팔꿈치→무릎)를 바꾸라는 내용이 전산기록부에 기재됐다.

‘쪼개기 20/20/20’로 기재된 환자의 경우 실제로 1회당 60만원에 해당하는 치료를 받고 있는데, 진료비 영수증은 20만원씩 3회로 나누어 분할하라는 의미

금감원 관계자는 “보험사기를 주도한 병원 및 의료진 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다”며 “보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”고 말했다. 현행 보험사기방지특별법에 따르면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금을 받을 수 있는 범죄다.