의료급여 정률제가 뭐길래…가난한 사람 ‘병원 문턱’ 높아진다

정부, 의료급여 개편 추진…의료비 부담 늘어나 ‘약자복지’ 후퇴 우려

지난 10월 2일 오전 서울 용산구 대통령실 인근에서 열린 의료급여 정률제 철회 촉구 기자회견에서 한 참가자가 손팻말을 들고 있다. 연합뉴스

[주간경향] 중증 지적장애가 있는 김정수씨(가명·57)는 무릎 퇴행성 관절염으로 일주일에 한 번꼴로 정형외과를 찾아 주사치료나 물리치료를 받는다. 김씨는 ‘의료급여’ 1종 수급자라 의료비 걱정을 크게 하지 않는다. 의료급여제도(노동능력 유무에 따라 1·2종 구분)는 생활이 어려운 사람들에게 국가가 의료서비스를 지원하는 제도다. 무상은 아니고, 일정 금액을 본인이 부담한다. 1종 수급자는 의원(1차 의료기관)에 가면 1000원, 병원(2차)에 가면 1500원, 상급종합병원(3차)에 가면 2000원을 낸다. 약국에서 약을 지으면 500원을 낸다.

그런데 정부가 의료급여 본인부담체계를 이 같은 ‘정액제’에서 ‘정률제’로 바꾸겠다고 지난 7월 25일 발표했다. 의원에 가면 진료비의 4%, 병원에 가면 6%, 상급종합병원에 가면 8%를 본인이 부담하도록 하겠다는 내용이다. 2종 수급자는 1차 의료기관에서만 1000원 정액이고, 나머지는 정률제로 본인부담비를 냈는데 모두 정률제로 통일한다. 수급자들과 시민단체들은 의료비 부담이 늘 것이라면서 정부를 비판했다. 지난 10월 7일 시작한 제22대 국회 보건복지위원회 국정감사에서도 의료급여 개편을 두고 정부를 질타하는 목소리가 나왔다.

■“빈곤층 의료비 부담 증가”

수급자들의 부담은 얼마나 늘까. 기초법바로세우기공동행동(기초법공동행동)이 김씨의 2023년 의료이용 기록에 정률제를 적용해 보니, 김씨의 연간 본인부담비는 4만7000원에서 18만4590원으로 늘어났다. 의원에서 물리치료까지 포함된 진료를 보고 1000원을 냈는데 정률제가 적용되면 2600원 정도를 내야 한다. 정부는 현재 수급자들의 건강관리를 유도하기 위해 월 6000원의 ‘건강생활유지비’를 지원한다. 수급자가 건강생활유지비를 다 쓰지 않고 남기면 현금으로 쓸 수 있도록 해준다. 정부는 정률제로 개편 시 본임부담이 증가할 수 있기에 ‘보호장치’로서 건강생활유지비를 2배(1만2000원)로 인상하겠다고 발표했다. 김씨의 경우 지난해 연간 7만2000원의 건강생활유지비를 받아, 본인부담금을 상쇄하고도 2만5000원을 받았다. 건강생활유지비가 2배로 뛰면 연간 14만4000원을 받지만, 김씨는 4만590원은 본인이 부담해야 한다. 의료비만 보면 1년간 2만5000원 남던 것이 4만590원 부족한 것으로 바뀐다.

연간 4만590원이면, 한 달 3400원 정도다. 큰 액수가 아닌 것처럼 보이지만 김씨 같은 수급자에게는 부담이 된다. 지난 10월 7일 서울 용산구 청파동 반빈곤운동공간 ‘아랫마을’에서 만난 김씨는 “무릎이 아파서 걷기도 힘들고 계단 같은 곳은 숨이 너무 가쁘다”며 “병원비가 오르면 부담이 되긴 하는데 그렇다고 병원을 안 갈 수는 없어서 다른 걸 조금 덜 써야 할 것 같다”고 했다. 김씨는 생계급여로 월 71만3102원을 받는다. 주거급여 수급자여서 주거비로 목돈은 안 들지만, 임대주택 관리비를 비롯해 식비·통신비 등 생활비로 71만여원은 늘 빠듯하다. 그는 식재료가 비싸기도 하고 혼자 밥 먹기가 힘들어 “하루 한 끼 먹을 때가 많다”고 했다. 잃어버린 휴대폰 기기값을 갚아야 해서 100만원을 따로 모아야 한다. 내년도 생계급여가 76만5444원으로 오르지만, 물가는 더 가파르게 오르고 의료비도 더 늘 수 있다. 김씨는 올해 3월부터 우울증으로 한 달에 한 번씩 정신건강의학과 진료를 받고 있다. 최근엔 두통이 심해서 신경외과도 자주 찾는다. 한 번에 먹는 약봉지가 3~4개다.

기초법공동행동이 지난 8월 김씨를 포함해 수급자 16명의 2023년 총의료비를 정액제일 때와 정률제로 바꿨을 때를 비교 분석했더니 이들의 연간 의료비는 평균 9만3319원, 최대 34만9791원 증가했다. 건강생활유지비 인상안을 적용했을 때는 16명 중 6명이 본인부담이 증가하며 그 금액은 평균 13만5000원이다. 뇌병변 장애가 있는 수급자 A씨는 지난해 척추증, 안검염, 담낭 결석, 만성복합치주염 등 9개 증상을 치료받기 위해 병원을 찾았다. 연간 본인부담비는 11만6500원(정액제)이었다. 정률제로 개편하면 46만6291원(정률제)으로 증가하는데, 인상된 건강생활유지비를 받아도 32만2291원을 본인이 부담한다.

■정부는 왜 정률제로 바꾸려 할까

의료급여제도는 1977년 건강보험제도와 함께 도입됐다. 2001년 이후엔 기초생활보장제 틀 안에서 운용되는 사회보장제도다. 건강보험 재정이 아닌, 국고(국비+지방비)로 의료비를 지원한다. 2007년 한 차례 개혁했다. 무상 제공에서 외래 진료 시 일부 본인부담(정액제)으로 바꿨다. 의료급여 지출이 급증하고 있다는 명분이 있었지만, 당시 유시민 보건복지부 장관이 이 개편안을 발표했을 때 사회 각계에서 “가난한 사람들의 의료접근성을 떨어뜨린다”는 비판이 일었다.

복지부는 2007년에 정한 정액 본인부담비가 17년째 유지되는 상황에서, 제도의 지속가능성을 높이기 위한 정책 변화가 필요하다고 봤다. 의료급여 예산은 2007년 4조2000억원에서 올해 11조8000억원으로 늘었다. 물가와 생계급여, 진료비 등이 상승했음에도 의료급여 본인부담비는 동일해 수급자의 비용의식이 약화했다며 개편 취지를 설명했다. 복지부 관계자는 기자와 통화에서 “생계급여는 정해진 급여액을 지급하지만 의료급여는 서비스를 제공하는 것이라서 수급자가 제한없이 이용할 수 있다. 적정 이용을 관리해야 하는 제도의 구조적 특성이 있다”며 “수급자 개인의 문제라기보다 제도의 특성이 그러므로 개편을 통해서 합리적 의료이용에 대한 인식을 높이고자 하는 것”이라고 설명했다.

복지부는 건강보험 가입자와 의료급여 수급자 간 형평성 측면도 고려해야 한다고 봤다. 의료급여 수급자가 건강보험 가입자보다 1인당 진료비가 3.3배 많고, 외래 이용 일수도 1.8배 많다는 통계를 근거로 제시했다. ‘수급자들의 생활비 수준을 봤을 때 의료비 증가가 부담될 수 있다’는 비판에 대해 복지부는 수급자 중 외래 이용이 많은 상위 9%(약 7만3000명)만 의료비가 증가한다는 시뮬레이션 결과를 국회 복지위에 제출했다. 서미화 더불어민주당 의원실이 받은 이 시뮬레이션 자료에 따르면, 외래 이용 상위 1%(월평균 22.6일)의 경우 의료비 부담이 월 6900원 증가한다. 복지부는 건강생활유지비를 2배 인상하면서 수급자 다수는 오히려 환금액이 늘고, 본인부담상한제(월 5만원 초과 시 초과금액 전액 환급)와 같은 보호장치가 있다는 점도 강조했다.

‘많아야 월 6900원 는다는데, 그 정도는 괜찮은 거 아닐까’라는 질문을 해보자. 정성철 빈곤사회연대 활동가는 “수급자 중에는 10원 단위로 생활비를 나눠 쓰는 분들도 있다”며 “정액제일 때 의료비가 얼마가 들지 예측할 수 있지만, 정률제로 바뀌면 예측할 수 없는 상태가 되면서 (수급자들이) 의료이용을 덜 하게 될 것”이라고 했다. 전은경 참여연대 사회복지위원회 팀장도 “심리적으로 병원 문턱이 높아지는 것이 문제”라며 “본인부담금상한제가 있더라도 선지불 능력이 없는 상황이라면 병원을 가기 힘들어지는 것”이라고 했다. 전진한 보건의료단체연합 정책국장은 “당장은 정부 말처럼 부담이 크게 늘지 않을 수 있지만, 수가(의료행위 대가)가 인상되면 (진료비 대비) 정률제니까 당연히 본인부담비도 늘어나게 돼 있다. 4%라는 부담비율도 올릴 수 있고, 건강생활유지비도 (예산에 따라) 바꿀 수 있다”며 “공공부조인 의료급여제도 틀을 흔드는 일이라는 점에서 문제적”이라고 했다.

■“공공부조 틀 깨는 것…‘약자 복지’는 어디로”

다음으로는 ‘의료급여 수급자가 건강보험 가입자와 비교했을 때 과다 의료이용을 하는 건 사실 아닌가’라는 질문. 김선민 조국혁신당 의원이 지난 10월 7일 국정감사에서 발언한 내용을 보면, 지난 10년간 의료급여와 건강보험 진료비 총액 증가 추이는 각각 1.99배와 2.07배로 차이가 없었다. 두 집단 간 1인당 진료비에서 격차가 발생하는 것과 관련해 정성식 시민건강연구소 연구원은 “수급자는 높은 고령화율·만성질환 및 장애 보유율, 낮은 소득·교육 수준 등 건강에 불리한 집단적 특성이 있어서 건강보험 가입자와 비교하려면 (통계) 보정과 연구가 더 필요하다”면서 “또 의료이용 빈도, 서비스 강도를 결정하는 것에는 의료 제공자(의료기관)의 판단도 영향을 미치는 부분도 고려해야 한다”고 했다.

참여연대, 빈곤사회연대, 보건의료단체연합 등 시민단체 회원들이 지난 10월 2일 오전 서울 용산구 대통령실 인근에서 의료급여 정률제 개편 철회 촉구 기자회견을 열고 있다. 연합뉴스

김정수씨와 종종 병원을 동행하는 주장욱 홈리스행동 상임활동가는 “의료서비스는 전문적인 영역이어서 당사자로서는 병원에서 하라는 대로 할 때가 많다”며 “지적장애가 있다든지 의료이용 판단을 할 때부터 취약한 분들이 있을 텐데 그분들의 사례를 면밀히 (정부가) 들여다보지 않고 소수의 과다이용자 몇 명의 사례를 일반화해 수급자의 의료이용을 ‘비용 덩어리’로 인식하는 것은 잘못”이라고 했다. 의료급여 수급자들은 미충족의료(의료서비스가 필요한 상황임에도 불구하고 제대로 공급받지 못하는 상태) 경험이 높다는 연구 결과가 있다. 진료비가 많이 드는 비급여 진료는 받기 어렵고, 의료서비스 강도가 높은 2·3차 의료기관도 덜 이용한다. 건강 상태가 짧은 시간에 개선되는 데 한계가 있다. 이는 1차 의료기관만 길게 자주 갈 수밖에 없는 상황으로 이어진다.

그다음 ‘왜 지금일까’라는 질문. 복지부는 제도의 합리적 운용을 위한 고민은 수년 전부터 지속해왔으며, 2023년에 나온 제3차 의료급여 기본계획(2024~2026년) 등에 정률제를 적용하는 계획을 담았다고 밝혔다. 정성식 연구원은 “(3차 의료급여 기본계획·보건복지 백서 등을 참고해 비교한 결과) 2007년 개혁 때와 비교해보면 당시 의료급여 대상자를 차상위층으로 넓히면서 2006년 연간 총진료비가 전년 대비 20% 이상 급증세를 보였다”며 “반면 2018~2022년 5년 동안 의료급여 총진료비는 연평균 7.3% 증가했고, 이는 건강보험 총진료비 증가세(연평균 7.2%)와 유사하다. 그렇다고 2007년 개혁 때처럼 보장성 강화 정책을 추진한 것도 아니다”라고 했다. 정부는 과다 의료이용 사례로 ‘물리치료를 많이 받는 사례’를 제시했다. 정성식 연구원이 2021년 한국의료패널 데이터로 정률제 개편 시 수급자의 비용부담 변화를 분석했더니, 물리치료 외래 이용의 부담(수급자 1종·1차 의료기관 이용)은 2.6배 증가한 반면 비물리치료 외래 이용의 부담은 3.5배 증가했다. “지금 이 시점에서 정률제 개편을 추진하려는 정책 근거가 불충분하다”는 게 정성식 연구원의 의견이다.

지난 10월 7일 국회 복지위 국정감사에서 서미화 의원은 “2000원으로 한 끼를 해결하는 사람들이 의료급여 취약계층”이라며 “당사자들의 의견을 청취했느냐”고 질의했다. 조규홍 복지부 장관은 (당사자 의견 수렴은 하지 않고) 중앙생활보장위원회에서 논의를 했다고만 답했다. 김선민 의원은 “물론 수급자 중 1%의 경우엔 극단적인 사례가 있지만 관리 대상은 환자가 아니라 의료기관이 돼야 한다”고 지적했다. ‘빈곤층의 기본권을 제한하는 발상’이라는 두 의원의 질의에 조규홍 장관은 “본인부담비를 경감할 수 있는 보완장치를 만들겠다”고 답했다. 의료급여 수급자 중에 본인부담 예외 대상(아동·임산부·산정특례자 등)이 있는데, 이 대상군을 넓힐 방안을 찾을 것으로 보인다. 의료급여 본인부담 정률제 개편은 법 개정 사안은 아니다. 복지부가 의료급여법 하위법령을 변경하면 추진할 수 있다. 복지부는 국정감사를 비롯해 시민사회, 당사자들의 의견을 청취해 올해 연말까지 정책을 보완한 후 내년부터 개편을 추진할 계획이라고 밝혔다.

수급자 당사자들과 시민단체들은 정률제 개편안의 보완이 아닌 철회를 촉구한다. 이들도 불필요한 의료 남용을 줄이는 것에 반대하지 않는다고 했다. 하지만 “의료기관 관리와 같은 다른 정책을 선행해볼 수 있을 텐데, 왜 가난하고 아픈 사람을 위한 예산부터 줄이려는지”(전은경 팀장) 묻는다. “감세 기조를 유지하면서 줄어드는 세수를 빈곤층의 의료접근성을 제한하는 방식으로 메우면 안 된다”(정성철 활동가)고 말한다. “수급자들의 미충족의료 경험을 고려하면 오히려 보장성 강화 정책을 내놓아야 하는데 거꾸로 가는 정책”(정성식 연구원)이라고도 한다. 일관된 물음은 이것이다. “윤석열 정부의 복지정책 철학은 약자부터 두텁게 보호하는 ‘약자 복지’가 아니었습니까.”

김향미 기자 sokhm@kyunghyang.com