수상한 치료가 급증하고 있습니다.
일부 의원에서 발달지연 관련
실손보험금 청구가 전년보다
385배나 급증했다고 하는데요.
이렇게 병원에 지급된
실손보험금이 1100억 원을
넘을 것으로 추산됩니다.
병원 한 곳에만 보험금 '30억'
의원 보험사기 정황 급증
매일경제가 A보험사의 최근 5년
발달지연 관련 실손보험금
청구 내역을 분석한 결과,
H의원에서는 발달지연 치료비 명목으로
3년간 보험금을 청구했고
A보험사에서만 최근 3개월 간
1억 3400만원을 받았습니다.
손해보험 업계 전체로 지난 3년간
이 의원에만 30억원이 넘는 보험금이
지급되었을 것으로 추정됩니다.
발달지연 관련 보험금 청구
상위 50개 의료기관들은 H의원처럼
매달 4000만원~1억원 이상을
청구하고 있었습니다.
수상한 점은 2020년까지만 해도
이중 25개 의원들이 관련 명목으로
청구한 보험금이 0원이었다는 것입니다.
코로나 여파로 인한 아동들의
언어발달 지연으로 관련 진료가
늘어난 탓도 있지만,
일부 의원에서 보험사기 의심
정황들이 포착되어 경찰에서
이들을 보험사기 혐의로
수사하고 있다고 합니다.
보험금 얻으려고 병원서 '허위진단'
주목할 부분은
병원에서 늘고 있는
‘R62’ 진단입니다.
자폐진단(F코드)를 내리면
관련 치료비가 실손보험에서
보상되지 않습니다.
이를 피하고자 병원은 원인질환이
확인되기 전까지 임시부여하는
R코드를 사용합니다.
R62 진단을 발급하면
병원 측에서 실손보험금을
받을 수 있기 때문입니다.
사실상 허위진단서나 다름이 없죠.
지난 1월 기준 A보험사의
비급여 보험금 청구 1위는 R62입니다.
매달 이 회사가 지급하는 보험금만
78억 원, 1년이면 930억을 웃돕니다.
피부과까지 발달센터가?
보험금 '줄줄'
또한 발달치료 분야에 전문성이 없는
여성병원, 피부과, 산부인과 등의
부설 발달센터 개설도
주목할 부분입니다.
이 센터에서는
언어·놀이·감각통합치료 등을
제공한다고 하지만
회당 비용은 7만원~10만원입니다.
정부 제공 서비스를 이용할 수 있어도
꾸준한 치료를 필요로 하기 때문에
부모들에게는 큰 부담입니다.
병원들은 이 점을 노려 병원 이용자들에게
실손보험이 있는지 물어본 뒤
R코드 진단서를 발급하여
부설 발달센터로 넘깁니다.
일부에서는 1일 25만원짜리
프로그램까지 만들었습니다.
실손보험은 통상 1일에 25만 원,
연간 180일 한도로 보험금을
보장하기 때문에 가입자 1명당
1년에 4500만원까지 청구할 수 있습니다.
손해보험 업계는 발달지연 치료
기준과 제한이 불명확한 상황에서
새로운 실손 빼먹기 수법으로
급부상했다고 주장합니다.
향후 5년 안에 관련 실손보험금만
1조원을 넘어설 것이라며
우려하고 있습니다.
발달지연 아니라는데 센터 行
치료도 '새는 중'
일부 의원에서는
과잉진료 의혹까지
포착되었습니다.
1년이면 원인을 찾고 정상발달로
돌아가는 것이 일반적인데
실손 보험금을 받기 위해
길게는 2~3년씩 치료 기간을
늘린다는 것입니다.
심지어 발달지연이 아닌 아이를
발달센터에 보내는
경우도 많았습니다.
이런 허위 및 과잉 진료는
다른 실손 가입자에게
고스란히 전가되고,
보험금을 받기 위한
절차나 심사의 강화로 이어져
정말 치료가 필요한 부모와 아동에게
피해를 줄 것으로 우려됩니다.
위 콘텐츠는 매일경제 기사
<피부과·이비인후과도 발달센터 개설…
월 1억원 빼먹는 동네병원>를
참고하여 작성했습니다.
[신찬옥 기자 / 박신영 에디터]
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