교통사고 후 자보로 무조건 입원 비용 처리? 5월부터 제한

사진=연합뉴스

5월1일부터 경미한 교통사고 후 무조건 병원에 입원해 자동차보험으로 비용을 처리하지 않도록 입원료 인정기준이 강화된다. 

30일 건강보험심사평가원에 따르면 ‘교통사고 환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준’과 ‘교통사고 환자의 상급병실료 인정기준’이 5월1일 진료일부터 적용된다. 

이에 따르면 염좌나 긴장 등 경미한 손상으로 입원한 환자는 일상생활에 지장을 줄 정도의 ‘심한 통증’ 등으로 안정이 필요하고, ‘의료인’의 ‘지속적인 관찰과 적절한 저치’가 필요한 경우에 입원료를 인정한다. 

단순 통원 불편·피로회복을 이유로 하는 입원은 인정하지 않는다. 진료기록부에는 입원 필요성에 대한 타당한 사유와 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 기록돼 있어야 한다.

심한 통증은 정해진 기준은 없으나 진료한 의사가 환자의 상태, 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단해 진료기록부에 통증 양상, 통증 점수 등을 기록해야 한다.

의료인은 의료법 제2조제1항에 따라 의사·한의사·치과의사·간호사·조산사를 의미한다. 입원환자 응급상황 대처 등을 위해 24시간 의료인이 상주해야 한다. 간호조무사만 상주하는 경우 입원료는 산정할 수 없지만, 의료인의 지도·감독하에 간호조무사가 입원환자의 관찰 업무를 수행했다면 입원료 산정이 가능하다.

교통사고 환자가 상급병실을 사용하는 경우 환자의 치료 목적과 부득이한 사정이 구체적으로 제시하도록 했다.

△감염성 질환으로 격리할 필요가 있는 환자 △심각한 정신질환 환자 △심전도·산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 환자 등이 치료상 상급병실 사용이 인정된다. 입원진료가 필요하지만, 여유 일반병실(남녀 구분한 각각의 일반병실)이 없는 경우 부득이하게 상급병실을 사용할 수 있다고 판단한다.

10병상 이하 의료기관의 경우 일반병상 설치 의무는 없으나, 부득이한 병실사정으로 인한 상급병실료를 산정하려면 남녀를 구분해 일반병상을 갖추고 있어야 한다. 10병상 이하 의원의 경우 병실 기준은 일반병실(4인실) 남·여 각 1개, 상급병실(1인실) 2개다.

상급병실만 있는 경우도 상급병실료를 산정할 수 없으며, 의료기관 종별·등급별 입원료로 산정은 가능하다. 

자보심사지침은 자동차보험 진료수가를 위해 만든 지침으로 교통사고 환자에게만 적용된다. 건강보험이나 의료급여, 산재, 실손보험에 적용할 수 없다.

심평원은 “교통사고 환자의 80% 이상을 차지하는 경미한 손상 환자의 불필요한 입원을 방지하고, 입원환자 관리의 질을 높이기 위해 심사 지침을 신설했다”며 “교통사고 환자의 입원 필요성과 환자 상태 기록 등을 확인함으로써 자동차보험 진료비 누수를 차단하고 입원환자 관리의 질이 높아질 것”이라고 기대했다.

이진경 기자 ljin@segye.com