보험사 '셀프 자문' 안 통한다…금감원·의협, 독립 의료자문 구축

보험사 지정 병원 대신 의협 자문단이 중립 판정
비용은 보험사가 전액 부담… 4분기부터 본격 시행

[출처=금융감독원 ]

보험금 지급을 둘러싼 보험사와 소비자 간의 '의료자문 불신' 갈등을 해결하기 위해 금융당국과 의료계가 손을 잡았다. 보험사가 자문을 의뢰할 병원을 선정하던 기존 방식에서 벗어나, 대한의사협회(의협)가 독립적으로 자문의를 선정하는 새로운 체계가 도입된다.

이찬진 금융감독원장과 김택우 대한의사협회장은 4일 서울 여의도 금감원에서 '보험금 관련 제3의료자문 객관성 제고를 위한 업무협약'을 체결했다. 이번 협약은 보험사가 자사 이익에 부합하는 자문 결과를 얻기 위해 특정 의료기관에 자문을 몰아준다는 이른바 '대형 보험사-자문병원의 유착' 논란을 해소하기 위해 마련됐다.

의협이 직접 자문의 선정…"객관성·독립성 강화"

기존에는 보험 분쟁 발생 시 소비자가 보험사가 제시한 명단 내에서만 자문기관을 선택해야 했다. 이로 인해 자문 결과의 중립성이 떨어진다는 지적이 끊이지 않았다. 

이번 협약에 따라 앞으로 소비자가 의협을 자문기관으로 선택할 경우, 의협이 보험사의 개입 없이 상급종합병원 및 종합병원 소속 전문의(진료과별 5인 이상)로 구성된 자문단을 통해 독립적으로 결과를 도출하게 된다. 자문에 소요되는 비용은 전액 보험사가 부담한다.

뇌·심혈관·정형외과 우선 시행… 점진적 확대

양 기관은 우선 실손보험을 제외한 정액형 보험 중 분쟁이 잦은 ▲뇌·심혈관계 질환 ▲정형외과 후유장해 부문을 대상으로 시범 사업을 실시한다. 이후 세부 프로세스를 보완해 오는 4분기 중 시스템 개발을 완료하고 본격적인 시행에 나설 계획이다.

금감원과 의협은 의료자문 시스템 개선 외에도 보험금 지급의 공정성을 높이기 위한 공동 연구와 홍보 활동도 병행하기로 했다.

이찬진 금감원장은 "그동안 보험사 중심으로 편향됐던 자문 구조가 소비자 중심으로 전환되는 중요한 변곡점이 될 것"이라며 "의료자문에 대한 국민적 신뢰를 회복하는 데 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

[보험소비자 유의사항 4가지]

1. '제3의료자문'은 최후의 보완 수단입니다

이번에 도입되는 의협 자문 서비스는 보험사와 합의가 안 될 때 사용하는 '제3의료자문' 단계에서 적용됩니다.

• 주의: 보험사가 처음부터 의협에 물어봐 주는 것이 아닙니다. 보험사 자체 자문 결과에 대해 여러분이 "동의할 수 없다"고 이의를 제기할 때 비로소 신청할 수 있는 권리입니다.

2. 모든 보험에 다 적용되는 것은 아닙니다 (시범운영 단계)

현재는 모든 질환에 적용되는 것이 아니라 분쟁이 가장 많은 분야부터 시작합니다.

• 해당 분야: 뇌혈관 질환, 심혈관 질환, 정형외과 후유장해

• 제외 대상: 실손의료보험(실비)은 이번 시범운영 대상에서 제외되니, 본인의 보험 증권을 확인해 '정액형 보장'인지 먼저 체크해야 합니다.

3. '자문'보다 '진료 기록'이 우선입니다

의료자문은 의사가 환자를 직접 보지 않고 기록만으로 판단하는 것입니다. 따라서 자문을 신청하기 전에 본인이 치료받은 주치의의 '진단서'와 '소견서'가 논리적으로 완벽한지 먼저 확인해야 합니다.

• 의협 자문단도 결국 주치의가 남긴 차트를 보고 판단하기 때문에, 최초 진료 기록이 부실하면 결과가 뒤집히기 어려울 수 있습니다.

4. 비용은 '보험사 부담'임을 명심하세요

간혹 보험사에서 "외부 기관 자문을 받으려면 비용이 발생한다"며 소비자에게 부담을 주는 뉘앙스를 풍길 수 있습니다. 하지만 이번 협약에 따라 제3의료자문 비용은 보험사가 전액 부담하는 것이 원칙입니다. 비용 걱정 때문에 정당한 권리를 포기하실 필요 없습니다.

[보험사와 분쟁 발생시 대응 프로세스]

1. 주치의 진단: 확실한 소견서 확보

2. 보험사 자문: 보험사 측 자문 결과 확인

3. 이의 제기: 결과 수용 불가 시 '제3의료자문' 요청

4. 의협 선택: 자문 기관을 '대한의사협회'로 지정 요청