체외충격파 ‘연 12회 제한’ 자율규제, 관건은 실손 적용...'분쟁조정기준' 반영 전망
복지부 “금감원·보험사와 조정 기준 논의 가능”...실손 심사 영향 주목
“환자 상태별 예외 불가피”...기존 1·2세대 실손 적용엔 한계 전망
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의료계가 과잉진료 논란이 이어져 온 체외충격파 치료의 관리급여 포함을 막기 위해 '연 12회·동일 부위 6회' 제한을 담은 자율 가이드라인 마련에 나섰다. 다만, 가입자와 기존 계약 상품인 실손보험에서 지급 심사 기준이 될 수 있을지가 관건이다.
21일 의료계에 따르면 대한정형외과학회, 대한재활의학회, 대한마취통증의학회, 대한신경외과학회와 대한의사협회 실손보험대책위원회는 최근 체외충격파 치료 자율 가이드라인을 마련했다. 가이드라인에는 체외충격파 치료를 최대 주 1회, 연간 12회 이내로 제한하고 동일 부위 치료는 최대 6회까지만 인정하는 내용이 담긴 것으로 알려졌다.
의학계 관계자는 실손보험 적용과 관련해서 "금융감독원도 어느정도 협의를 했고, 그래서 만든 것"이라고 언급했다.
이어 그는 "비급여인 이상 환자가 자비로 추가 치료를 받는 것을 막을 수는 없다. 손보사와는 연 12회, 동일 부위 6회, 적응증 범위 내에서만 실손보험을 적용하는 방향으로 협의가 이뤄지고 있다"고 밝혔다.
또 "환자가 20회, 30회 치료를 받는 것은 가능하지만 실손보험 보장은 가이드라인 범위까지만 인정하는 방식이 될 수 있다"며 "향후 보험금 부지급 분쟁 시 조정 기준으로 활용될 가능성도 있다"고 덧붙였다.
분쟁조정기준은 보험금 부지급을 둘러싼 분쟁 발생 시 참고하는 일종의 판단 기준이다. 실제 보험사 심사와 분쟁 처리 과정에서 사실상 중요한 준거로 활용된다는 점에서 영향력이 크다.
보건복지부 역시 향후 금융당국과 연계한 분쟁조정 기준 마련 가능성을 시사했다.
복지부 관계자는 "당초 자율시정 가이드를 만들면 금융감독원이 실손보험사들과 협의하기로 돼 있었다"며 "가이드라인을 토대로 분쟁조정 기준을 만들 가능성이 있다"고 밝혔다.
이어 "학회가 선제적으로 가이드를 만들었기 때문에 금감원과 지속적으로 협의가 진행되고 있는 것으로 안다"고 설명했다.
다만 정부도 일률적인 지급 제한에는 신중한 입장이다. 복지부 관계자는 "환자별 중증도와 상태가 모두 다르기 때문에 무조건 12회를 넘으면 안 된다는 방식으로 적용되기는 어렵다"며 "증상이 심한 환자는 그 이상 치료가 필요한 경우도 있을 수 있다"고 말했다.
법적·제도적 한계도 변수다. 실손보험은 민간 보험상품인 만큼 최종 지급 여부는 개별 약관과 심사 기준에 따라 결정된다. 특히 기존 1·2세대 실손보험은 보장 범위가 상대적으로 넓어 새로운 자율 가이드라인이 직접적인 지급 거절 근거로 활용되기 어렵다는 관측도 나온다.
한편, 의료계는 이번 자율규제안을 통해 체외충격파 치료의 관리급여 편입 가능성을 낮췄다는 점에서 의미가 크다고 보고 있다. 관리급여에 포함될 경우 횟수 제한뿐 아니라 상한가격(급여가격)까지 함께 통제되기 때문에, 의료기관 입장에서는 현재보다 낮은 치료 가격대에서 치료 수행을 하기 어려워질 수 있다는 우려가 제기돼 왔다.환자 입장에서도 체외충격파 치료가 관리급여로 편입될 경우 본인부담률이 약 95% 수준으로 높게 설정된 뒤 실손보험이 일부 적용되는 구조인 만큼, 실제 환자 체감 부담이 현행 비급여 체계보다 커질 경우 치료 자체를 기피할 가능성이 있었다.