“보험금 지급 거절·금액 감소, 해결 좀 해주세요”…분쟁신청 해마다 늘어

소비자, 보험금 지급 거절로 분쟁 신청
분쟁 약관해석·치료 적정성 판단 관건
업계 “전체 보험금 청구건 중 극히 일부”

[연합뉴스]

지난해부터 금융당국이 소비자 보호를 강조하고 있지만 보험금 지급을 거절당했다거나 보험금이 예상보다 적다는 등의 분쟁조정이 해마다 늘고 있다.

13일 보험업계에 따르면 올해 1분기(1~3월) 손해보험사 17곳의 분쟁 조정 신청은 1만3839건으로, 지난해 1분기 8385건 보다 5454건(65%) 늘었다. 같은 기간 생명보험사 22곳의 분쟁신청도 2661건으로 지난해 1분기 1466건보다 1195건(81%) 늘었다.

보험 분쟁은 주로 보험 가입자들이 보험금 지급과 관련해 이의가 있어 금융당국(금융감독원)에 피해를 구제해 달라는 제도를 말한다. 분쟁 사유를 보면 대부분 보험사로부터 보험금 지급 신청을 거절당하거나 보험금이 생각과는 달리 적다는 이유가 대다수다.

주로 보험금 지급과 관련한 사유가 대다수를 차지하며 보험사와 가입자 간 다툼이 있는 상황을 말한다. 분쟁은 불만 등의 단순 민원을 넘어선 절차로 때론 분쟁 결과에 이의가 있으면 소송으로 번지기도 한다.

보험금 분쟁은 보험금 지급 기준인 약관 해석에 이견이 있을 때 생기곤 한다. 일부 가입자는 보험사가 약관에 없는 조항을 이유로 보험금 지급을 거절하고 있다고 본다. 반면 보험사는 대다수의 정상적인 보험금은 즉시 지급되고 있지만 약관에 맞지 않는 보험금은 지급이 될 수 없다는 입장이다.

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예를 들면 진료비와 수술비 등 보장성 특약에 가입한 뒤 불필요한 고가의 치료를 받거나 입원을 한 뒤 보험금을 청구하면 보험금 지급을 거절 당할 수 있어서다. 또 직접적인 치료가 아니라거나 병명과 관계없는 치료도 보험금 지급 대상에서 제외된다는 것이다.

업계는 보험금 분쟁으로 번지는 경우는 전체 보험금 청구건수 중 극히 일부라고 설명했다. 또 보험금 지급 적정 여부를 따져 보는 게 아닌 지급 요건을 갖추지 않았음에도 보험금을 달라는 막무가내 식의 반복적인 민원·분쟁 신청도 잦다고 본다.

올해 1분기 분쟁신청 접수 현황을 보면 보험 계약과 보험금 지급 건수가 많은 대형 보험사가 상위권에 이름을 올렸다. 손해보험사는 삼성화재 3006건, 메리츠화재 2119건, 현대해상 1958건, KB손보 1926건, DB손보 1853건 순으로 집계됐다. 또 생명보험사는 삼성생명 494건, 한화생명 358건, 흥국생명 251건, 교보생명과 신한라이프 각각 232건 순으로 조사됐다.

업계 관계자는 “보험금 분쟁은 전체 보험금 지급 건 중 적은 수치이지만 보험금 분쟁을 줄이려고 노력하고 있다”며 “지급 기준에 맞지 않는 비정상적인 보험금 지급은 전체 가입자의 보험료 인상 등의 피해를 일으킬 수 있다 보니 보험금 지급 여부를 따져봐야 한다”고 설명했다.