보험금 거절, 의료자문 땐 '최고 50%대'…의협 선택땐 달라질까

일반 청구와 분쟁 심사 간 통계 격차
의료자문 단계 보험금 부지급률 30%대
금감원·의협 협약으로 절차 공정성 강화

국내 보험사의 전체 보험금 부지급률은 1%대 수준으로 안정적인 흐름을 보이고 있지만, 의료자문이 진행되는 분쟁 단계에서는 부지급률이 크게 높아지는 것으로 나타났다. 보험금 지급 여부 판단이 어려운 사례가 의료자문으로 집중되는 구조적 특성 때문으로 분석된다.

3일 보험업계에 따르면 지난해 하반기 생명보험사 22곳·손해보험사 16곳의 보험금 부지급률 평균은 1%대 초반 수준으로 나타났다. 생명보험사의 경우 업계 평균 부지급률이 2024년 하반기 0.82%에서 2025년 하반기 1.03%로 소폭 증가했다.

회사별로 보면 삼성생명은 1.03%에서 1.28%로 올랐고 교보생명도 0.90%에서 0.92%로 소폭 상승했다. 신한라이프는 1.69%에서 2.14%로 높아지며 주요 생보사 가운데 가장 높은 수준을 기록했다. 반면 한화생명은 1.16%에서 1.00%, NH농협생명은 0.66%에서 0.52%로 각각 하락했다.

손해보험사 역시 부지급률이 전반적으로 1%대 초반에서 움직이고 있다. DB손해보험은 1.49%에서 1.33%, 메리츠화재는 1.55%에서 1.39%, KB손해보험은 1.57%에서 1.33%로 낮아졌다. 현대해상도 1.37%에서 1.28%로 하락했다. 다만 삼성화재는 1.17%에서 1.30%로 상승했다.

지급 판단 어려운 사례 집중…부지급률 상승

다만 의료자문이 실시된 보험금 청구 건만 별도로 보면 상황은 달라진다. 지난해 하반기 생명보험사의 의료자문 후 부지급률은 평균 30.84%로 집계됐다. 2024년 하반기 평균 30.99%와 비교하면 큰 변화는 없지만 일반 청구 건과는 큰 격차가 나타난다.

회사별로도 의료자문 후 부지급률은 상당히 높은 수준을 보였다. 흥국생명은 55.26%, 미래에셋생명은 55.96%, 신한라이프는 50.84%로 나타났다. 교보생명은 25.21%, 삼성생명은 19.95% 수준이었다.

손해보험사 역시 의료자문 이후 부지급률이 일반 보험금 청구보다 높게 나타났다. 농협손해보험은 35.19%, 하나손해보험은 17.53%, 예별손해보험은 16.61% 수준이었다.

의료자문은 질병 보험금 지급 여부 판단이 까다로운 일부 건에 한해 실시되는 경우가 대부분이다. 이 때문에 의료자문 건에서 부지급률이 상대적으로 높게 나타날 수 있다.

제3의료자문 선택권 확대…소비자 신뢰 높일까

다만 의료자문 절차의 공정성에 대한 소비자 신뢰 문제는 꾸준히 제기돼 왔다. 의료자문이 보험사가 제시한 병원 목록을 중심으로 진행되는 구조 탓에 소비자 입장에서는 절차가 보험사 중심으로 운영된다는 인식이 있었기 때문이다.

이에 금융감독원은 대한의사협회와 업무협약을 체결하고 제도 개선에 나섰다. 이에 따라 보험 소비자는 제3의료자문 기관으로 대한의사협회를 선택할 수 있다. 소비자가 의협을 선택하면 협회가 독립적으로 의료자문단을 구성해 자문의 선정과 결과 회신을 맡는다. 의료자문단은 상급종합병원이나 종합병원 소속 전문의를 중심으로 진료과별 최소 5인 이상으로 구성된다.

금감원과 의협은 우선 뇌·심혈관 질환과 정형외과 후유장해 등 일부 정액형 보험을 대상으로 올해 2~3분기 시범 운영을 실시한 뒤 제도 실효성을 점검해 적용 범위를 확대할 계획이다. ▷관련기사: 보험금 분쟁 제3의료자문, 의협도 가능…뇌·심혈관 등 시범운영(2월4일).

보험업계는 이 같은 제도 개선이 보험금 분쟁 과정에서 의료자문 절차의 신뢰도를 높이는 계기가 될 것으로 보고 있다. 

업계 관계자는 "의료자문은 본래 의학적 판단이 필요한 분쟁 건을 중심으로 진행되는 만큼 절차의 투명성과 객관성이 중요하다"며 "자문 기관 선택권이 확대되면 소비자 수용성이 높아지고 분쟁 해결에도 도움이 될 것"이라고 말했다.

김민지 (kmj@bizwatch.co.kr)

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