부모님 요양등급 신청, 가족이 꼭 알아야 할 4가지

[장기요양보험 A to Z] (4) 장기요양등급 신청, 어떻게?
본인·가족은 물론 관계기관도 대리신청 가능
공단 직원 방문조사, 가족의 구체적 설명 중요
등급 판정 후 90일 이내에 등급 재신청 가능

편찮은 부모님을 돌보는 가족이라면 장기요양보험 혜택을 받기 위해 요양등급에 대해 알아보게 마련이다. 이때 종종 하는 오해가 ‘병명이 있으니 요양등급은 잘 나오겠지?’ 하는 생각이다. 하지만 요양등급은 의사가 내린 ‘진단명’이 아니라 국민건강보험공단이 정하는 ‘요양 필요도’에 따라 결정된다. 또 부모님에게 왜 요양등급이 필요한지를 공단에 알리는 역할은 가족이 해야 한다. 

이번 회에서는 장기요양등급 신청 절차를 따라가보며 신청은 어떻게 하고 방문조사는 어떻게 이뤄지는지, 의사소견서는 언제 제출하고 등급 판정은 언제 내려지는지를 알아보자.

본인이나 가족이 신청…대리인도 가능

장기요양등급은 조건이 맞는다면 누구나 신청할 수 있다. 법령에 따르면 65세 이상 고령자 또는 65세 미만의 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자로 명시돼 있다.

신청은 각 지역에 있는 국민건강보험공단 지사 또는 본부로 하면 된다. 일반적인 복지 제도 신청이 주민센터 또는 시·도청에서 이뤄지는 것과 다르다.

등급을 받고자 하는 본인 또는 가족이 신청하는 것이 일반적이지만 가족이 아니어도 대리신청이 가능하다. 치매환자의 경우 치매안심센터장 또는 사회복지 전담 공무원이 대신 신청하면 된다.

신청 서류 역시 복잡하지 않다. 공단의 ‘장기요양인정 신청서’를 작성해 신분증과 함께 제출하면 된다. 방문·우편·FAX·온라인 등 모든 방식으로 신청할 수 있다.

가장 중요한 절차는 공단의 ‘방문조사’

신청이 접수되면 다음 단계는 공단의 ‘방문조사’다. 공단 직원이 등급을 받고자 하는 본인, 즉 신청인을 직접 만나 신체·인지 기능과 일상생활 수행능력 등을 조사하는 절차다.

순창군장애인복지관 직원이 재가급여 혜택을 받고 있는 어르신 가정을 방문해 설문조사를 하는 모습. 순창군

공단 직원은 신체기능·인지기능 등 5개 영역 52개 항목으로 구성된 ‘장기요양 인정조사표’로 신청인의 요양 필요도를 판단한다. 요양 필요도는 100점 만점으로 95점 이상이면 1등급으로 우선 분류된다. 가장 낮은 5등급은 45~51점이다.

방문조사의 목적은 요양등급의 기준인 ‘신청인이 혼자서 일상생활을 영위할 수 있는 정도’를 수치화하는 것이다. 공단 직원은 신청인 집을 방문해 일상생활 수행능력을 구체적으로 살펴본다. 혼자 옷을 입거나 식사할 수 있는지, 침대에서 일어나 앉거나 화장실을 이용할 때 도움이 필요한지 등을 확인한다.

인지기능도 조사 대상이다. 날짜와 장소를 제대로 인식하는지, 최근 일을 기억하는지 등을 살펴본다. 밤낮을 혼동하거나 외출했다가 길을 잃는 등 행동 변화가 있는지도 확인한다. 일부러 같은 질문을 여러번 하면서 반응을 보기도 한다. 욕창 관리나 경관영양 등 의료적 처치의 필요성과 팔다리의 운동장애나 관절제한 여부도 평가 대상이다. 

이때 가족이 계속해 입회할 수 있으며 부족한 설명을 대신할 수도 있다. 재가급여요양기관를 운영하는 김모 대표(54)는 “신청인이 평소 주로 어떤 도움을 얼마나 필요로 하는지를 사례와 함께 구체적으로 설명하면 공단 직원의 적정한 평가에 도움이 된다”고 말했다.

의사소견서, 발급비용 지원받을 수 있어

방문조사 다음 단계는 의사소견서 제출이다. 흔히 하는 오해가 의사소견서를 요양등급 신청서와 함께 제출해야 한다는 것이다. 하지만 노인장기요양보헙법 시행규칙에 따르면 의사소견서는 공단이 신청서와 인정조사표를 등급판정위원회에 보내기 전까지만 제출하면 된다. 공단은 방문조사 후 의사소견서 발급의뢰서를 신청인에게 보내는데, 신청인이 이 의뢰서를 갖고 의료기관을 방문하면 발급비용을 공단에서 지원받을 수 있다. 이렇게 발급받은 의사소견서 원본을 공단에 제출하면 된다.

발급의뢰서를 통해 소견서를 발급받는 비용은 규정으로 정해져 있다. ‘장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시’에 따르면 2026년 의사소견서 발급비용은 5만2870원이며 신청인은 이 중 20%만 내면 된다. 의료급여수급권자는 자부담 10%, 기초생활수급자는 면제다. 의사소견서는 원본 제출이 의무다.

다만 65세 미만 연령대가 요양등급을 신청할 때는 의사소견서를 신청서와 함께 제출해야 한다. 65세 미만은 법령에서 정한 질환이 있어야만 인정을 받기 때문에 먼저 의사소견서를 제출해야 절차가 진행된다. 이 경우에는 발급비용을 신청인이 부담해야 한다.

신청일로부터 30일 이내에 판정 완료 원칙

요양등급 방문조사 모습. 기사의 내용을 바탕으로 생성한 이미지. 챗GPT

요양등급 판정은 신청서 제출일부터 30일 이내에 완료되는 것이 원칙이다. 다만 장기요양등급판정위원회가 정밀 조사가 필요하거나 기타 부득이한 사유가 발생할 경우 30일 이내 기간에서 연장할 수 있다. 따라서 신청인의 사정에 의해 등급 판정이 늦어지지 않도록 방문조사 일정과 의사소견서 발급 등을 꼼꼼히 준비할 필요가 있다.

요양등급 판정에 대해 재심을 청구할 수도 있다. 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 신청해야 하며, 원칙적으로 처분일로부터 180일이 지나면 청구할 수 없다.

※ 다음 회에는 공단 방문조사에서 구체적으로 무엇을 보는지와 장기요양등급 인정조사표 항목을 소개할 예정이다. 아울러 등급 재신청 사례를 통해 가족이 알아두면 좋을 정보를 정리해본다.

노인장기요양보험제도에 대한 정보를 알아보고 활용할 수 있도록 돕는 이 코너는 ‘디지털농민신문’에서 한발 앞서 만날 수 있습니다.