AI 도입했더니 의료비 1조원↑…美보험협회 “병 아닌 청구거리 찾아”

미국 병원들이 인공지능(AI)을 의료비 청구에 활용하면서 보험사가 부담한 비용이 2년간 약 9억4200만 달러(약 1조2800억 원) 늘었다는 분석이 나왔다.

늘어난 비용의 약 70%는 AI가 기존 진료 기록에서 주된 질환 외에 ‘부진단’을 추가로 찾아내 더 높은 보험금을 청구한 사례에서 발생했다.

24일(현지시간) 미국 건강보험 연합체 블루크로스블루실드협회(BCBSA)는 소속 보험사의 진료비 청구 데이터를 분석한 결과를 발표했다. BCBS 계열 보험사는 미국인 3명 중 1명에게 보험을 제공하고 있다.

분석에 따르면 2023~2025년 BCBS 계열 보험사가 추가로 부담한 의료비는 약 9억4200만 달러로 추산됐다.

이 가운데 약 70%인 6억5300만 달러(약 8900억 원)는 부진단이 추가돼 더 높은 청구 등급으로 올라간 사례에서 발생했다. BCBSA는 AI 기반 청구 도구가 부진단을 찾아내면서 더 높은 보험금 지급 등급으로 분류되는 사례가 늘었다고 분석했다.

● 빈혈 진단 늘었는데 수혈은 그대로…진단·치료 따로 놀아

부진단은 환자가 진료를 받게 된 주된 이유 외에 함께 확인된 질환이다. 부진단이 붙으면 환자의 중증도가 높아져 병원은 보험금도 더 많이 청구할 수 있다.

BCBSA에 따르면 2023년부터 2025년까지 5만5000건이 넘는 입원 사례가 추가로 복합질환 등급으로 분류됐으며, 건당 추가 지급액은 평균 1만1800달러(약 1600만 원)였다.

BCBSA는 복합질환 청구가 늘어난 시기가 병원들의 AI 도입 시기와 겹친다고 지적했다. 현재 미국 병원 시스템의 60% 이상이 검사 결과와 전자의무기록을 훑어 부진단을 찾아내는 AI 도구를 쓰고 있다.

루크 초커 BCBSA 제품·데이터과학 담당 수석부사장은 “환자가 정말 더 아프다면 치료도 그만큼 늘어나야 한다”며 “빈혈 진단은 크게 늘었는데 수혈은 그만큼 늘지 않았다”고 지적했다.

이어 그는 “진단과 치료가 따로 움직인다는 것은 AI가 찾아내는 대상이 더 아픈 환자가 아니라 청구할 수 있는 질환이라는 것을 보여준다”고 덧붙였다.

● 내년 의료비 두 자릿수 인상 우려…“인건비 절감” 반론도

늘어난 의료비는 결국 보험료와 본인부담금 상승으로 이어질 수 있다. NYT는 복리후생 컨설턴트와 보험사들이 내년 의료비가 두 자릿수 오를 수 있는 요인 가운데 하나로 AI를 꼽고 있다며 “AI를 쓰는 병원과 의사가 늘어날수록 비용은 계속 오를 것”이라고 짚었다.

반면 AI가 오히려 비용을 줄일 수 있다는 주장도 나온다. 보험금 청구 처리에 필요한 인력을 AI가 대체해 행정 비용을 낮출 수 있다는 것이다. 데이비드 커틀러 하버드대 보건경제학 박사는 NYT에 “그렇게 되면 비용의 상당 부분이 줄어든다”고 말했다.

이어 그는 AI의 등장으로 기존 보험 체계가 변화할 필요성이 제기될 수 있다며 “AI가 보상 체계를 개선하라는 엄청난 압박을 가할 것”이라고 강조했다.

김영호 기자 rladudgh2349@donga.com

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