4년 새 40% 불어난 비급여…22조 시장 흔드는 ‘페이백’

상급종합병원 비급여 실태 발표하는 경실련. 연합뉴스

건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 진료비 전액을 부담하는 비급여 진료비 시장이 22조원 규모로 커졌다.

정부가 과잉 진료를 억제하기 위해 가격 상한을 정하는 ‘관리급여’ 제도를 도입했지만, 의료 현장에서는 환자에게 진료비 일부를 현금으로 돌려주는 이른바 ‘페이백’ 등 불법 영업이 이어지고 있어 정부의 관리·단속 체계에 구조적 한계가 있다는 지적이 나왔다.

21일 국회입법조사처 분석에 따르면 2024년 비급여 진료비는 21조8000억원으로 집계됐다. 이는 2020년 15조6000억원보다 약 39.7% 증가한 규모다.

환자가 부담하는 전체 진료비 가운데 비급여 본인부담금이 차지하는 비중인 비급여 본인부담률도 상승세를 이어갔다. 2024년 비급여 본인부담률은 15.8%를 기록했다.

건강보험 지출도 크게 늘었다. 국민건강보험공단이 부담한 진료비 총액은 2014년 41조원에서 2024년 90조원으로 증가하며 10년 만에 2배 이상으로 불어났다.

보건복지부는 실손보험 활성화와 의료기관의 수익 보전 수요가 맞물리면서 비급여 진료와 건강보험 급여 항목을 함께 제공하는 ‘혼합진료’가 확산된 것을 주요 원인으로 분석했다. 비급여 진료가 늘면서 건강보험 급여 지출까지 함께 증가하는 구조가 형성됐다는 설명이다.

정부는 과잉 비급여 진료를 관리하기 위해 올해 2월 ‘관리급여’ 제도를 도입했다.

관리급여는 기존 비급여 항목 가운데 과잉 이용 우려가 큰 진료를 급여 체계 안으로 편입하되, 환자의 본인부담률을 높게 적용하는 제도다. 현재 비급여 지출 상위 항목인 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료 등 3개 항목이 대상이다.

이들 항목은 진료비의 95%를 환자가 부담하고 5%를 건강보험이 부담하는 방식으로 전환됐다. 가격 상한을 설정해 진료비의 과도한 상승을 억제하고, 진료 행태와 비용을 보다 투명하게 관리하겠다는 취지다.

실제 도수치료의 경우 기존 평균 11만원, 최고 60만원에 이르던 1회 진료비가 관리급여 적용 이후 환자 부담금 4만3850원으로 표준화됐다. 이용 횟수도 주 2회, 연간 15회로 제한된다.

다만 국회입법조사처는 관리급여 대상 항목을 확대하는 것만으로는 페이백 등 편법·불법 영업을 근절하는 데 한계가 있다고 지적했다.

현행 의료법에 따른 비급여 보고제도가 의료기관 규모에 따라 제한적으로 운영되고 있어 이상 징후를 신속하게 파악하기 어렵다는 것이다. 의원급 의료기관은 연 1회 3월 진료분을, 병원급 의료기관은 연 2회 3월과 9월 진료분을 보고하고 있다.

실제 일부 요양병원과 한방병원에서는 암 치료 등을 내세워 실손보험금 지급 한도에 맞춰 불필요한 비급여 치료를 추가하거나 허위 영수증을 발급해 진료비를 부풀린 뒤, 결제 금액의 20~40%를 현금으로 돌려주는 사례가 적발됐다.

이 같은 행위는 의료법상 금지된 본인부담금 감면이나 환자 유인·알선에 해당할 수 있으며 보험사기로도 이어질 수 있다.

그러나 국회입법조사처에 따르면 2015년 1월부터 올해 3월까지 진료비 페이백 행위를 의료법 위반으로 적발한 사례는 한 건도 없었다. 법령상 현장 조사 근거가 마련돼 있음에도 정부와 지방자치단체의 실질적인 단속이 제대로 이뤄지지 않았다는 지적이다.

국회입법조사처는 비급여 시장을 실질적으로 관리하기 위해 관리급여 대상 확대와 함께 급여·비급여 혼합진료 제한, 비급여 목록 퇴출 등 기존에 논의된 관리 대책의 실행 여부도 점검할 필요가 있다고 제언했다.

또 불법 페이백 행위를 적극적으로 적발·처벌하고, 금융당국과 협의를 통해 실손보험 상품 구조를 개선해야 과도하게 팽창한 비급여 시장을 효과적으로 통제할 수 있다고 강조했다.

양호연 기자 hyy@dt.co.kr