콜레스테롤 약, 미루다 혈관 망가집니다… 약물치료 필요한 기준은?

콜레스테롤 수치가 높다는 말을 들으면 많은 사람들이 약 복용을 시작하기 전 "일단 운동부터 해보겠다"라고 한다. 약은 한 번 먹기 시작하면 평생 먹어야 한다는 두려움이 크기 때문이다. 하지만 이미 약물 치료가 필요한 수준인데도 약을 미루는 사이, 혈관의 누적 손상은 조용히 쌓여간다. 생활 습관 교정으로 낮출 수 있는 LDL 수치에는 분명한 한계가 있다.

LDL 목표 수치도 사람마다 다른데 당뇨병 진단 하나로 LDL 목표가 160mg/dL에서 70mg/dL으로 뚝 떨어지는 경우도 있다. 소화기내과 전문의 권성찬 원장(똑똑연세내과의원)과 함께 콜레스테롤 약을 둘러싼 오해부터 LDL 목표 수치의 기준, 약물 복용 주의점까지 자세히 알아봤다.

콜레스테롤 수치가 높으면 약 복용보다 운동을 먼저 해봐야 하지 않을까요?
운동부터 해보겠다는 마음 자체는 이해합니다. 다만 이미 약물 치료가 필요한 수준인데도 약을 몇 달, 몇 년씩 미루는 것은 미련한 접근이 될 수 있습니다. 실제 내과 외래에는 중년 이상이면서 고혈압이나 흡연 같은 위험 인자가 함께 있는 분들이 많습니다. 국내 지침에서는 남성 45세 이상, 여성 55세 이상도 하나의 위험 인자로 보는데, 여기에 고혈압이 더해지면 주요 위험 인자가 2개가 됩니다. 이런 중등도 위험군의 LDL 목표는 130 mg/dL 미만입니다. 이 수치가 넘는데도 운동부터 해보겠다며 약을 미루는 동안, 높은 LDL에 대한 혈관의 누적 노출은 계속됩니다. 운동과 식사 조절은 반드시 해야 합니다. 하지만 이미 스타틴이 필요한 사람에게 운동은 약을 대신하는 치료가 아니라 약과 함께 가는 치료입니다. '약 대신 운동'이 아니라 '약 복용을 시작하면서 운동도 함께'가 맞습니다.

그렇다면 생활 습관 교정으로는 어느 정도까지 콜레스테롤 수치를 낮출 수 있나요?
생활 습관으로 LDL 수치를 낮추는 것에는 분명한 한계가 있습니다. 포화지방을 줄이고 트랜스 지방을 피하고 체중을 관리하면 LDL이 대략 10% 안팎, 상당히 철저하게 관리해도 10% 중반 정도까지 감소할 수 있습니다. 운동만으로 LDL이 떨어지는 폭은 그보다도 작은 경우가 많습니다. 예를 들어 LDL 수치가 160mg/dL인 분이 생활 습관으로 10%를 낮추면 144mg/dL가 됩니다. 분명 좋아진 것이지만 목표가 130mg/dL이라면 아직 높고, 당뇨병이나 심혈관 질환으로 목표가 70mg/dL이나 55 mg/dL인 분이라면 생활 습관만으로는 도달하기가 사실상 어렵습니다. 열심히 했는데 콜레스테롤 수치가 왜 안 떨어지냐고 억울해하시는 분들이 많은데, 노력이 부족해서가 아니라 생활 습관만으로 내릴 수 있는 범위는 한정되어 있기 때문입니다. 

콜레스테롤 약은 한 번 먹기 시작하면 평생 먹어야 하나요?
약을 계속 드시게 되는 것은 약이 몸을 중독시키거나 영구적으로 바꿔놓았기 때문이 아닙니다. 원래 LDL이 높은 체질과 위험 요인이 계속 존재하기 때문에 관리가 지속적으로 필요한 것입니다. 스타틴은 복용하는 동안 콜레스테롤 생성과 대사를 조절하는데, 약을 끊으면 그 효과가 사라지고 상당수에서 LDL 수치가 치료 전 수준으로 다시 올라갑니다. 약 복용 기간은 현재 수치와 심혈관 위험을 보고 결정하므로, 자의로 중단하지 말고 담당 의료진과 상의해야 합니다.

마른 사람도 콜레스테롤이 높은 경우가 많던데, 이유가 있나요?
상당 부분은 유전과 체질이 결정합니다. 콜레스테롤을 만들고 혈액에서 제거하고 간으로 회수하는 능력이 사람마다 다르기 때문에, 체중이 정상이고 식습관도 좋은데 LDL 수치만 높은 분이 분명히 있습니다. 특히 가족성 고콜레스테롤혈증은 태어날 때부터 LDL을 처리하는 능력에 문제가 있는 경우입니다. 가족 중 비교적 젊은 나이에 심근경색이나 뇌졸중이 발생했거나, 치료 전 LDL이 190mg/dL 이상으로 매우 높다면 이 가능성도 생각해 봐야 합니다.

이런 분은 살을 빼는 것만으로는 해결되지 않고, 젊을 때부터 적극적으로 약물 치료가 필요할 수 있습니다. 다만 마른 사람이 LDL 수치가 높다고 해서 모두 유전 때문이라고 단정해서는 안 됩니다. 갑상선 기능 저하증, 만성 콩팥병, 일부 이뇨제나 스테로이드 같은 약물도 LDL을 높일 수 있어, LDL 수치가 높을 때는 가족력과 함께 이러한 2차성 원인도 확인해야 합니다.

스타틴의 실제 치료 효과는 어느 정도인가요?
스타틴은 치료 효율이 매우 좋은 편입니다. 종류와 용량에 따라 LDL 수치를 대략 30~50% 낮출 수 있고, 고용량에서는 50% 이상 감소시키기도 합니다. 생활 습관으로 LDL 수치를 160mg/dL에서 140mg/dL 정도로 낮추는 것도 쉽지 않은데, 스타틴은 하루 한 알로 100mg/dL 이하, 또는 그보다 더 낮게 만드는 경우가 많습니다. 스타틴은 단순히 콜레스테롤 수치만 낮추는 것이 아니라 심근경색, 허혈성 뇌졸중 같은 실제 심혈관 질환 발생을 줄이는 효과가 충분히 검증되어 있습니다. 검증되지 않은 건강보조식품을 여러 개 드시면서 정작 스타틴을 거부하는 분들을 보면 안타깝습니다. 보조 식품보다 먼저 챙겨야 하는 것은 효과가 명확하게 입증된 처방약입니다.

스타틴은 복용하는 동안 콜레스테롤 생성과 대사를 조절하는데, 약을 끊으면 그 효과가 사라지고 상당수에서 LDL 수치가 치료 전 수준으로 다시 올라간다 | 출처: 클립아트코리아

LDL 목표 수치가 사람마다 다르다고 하는데, 어떻게 결정되나요?
LDL 목표 수치는 앞으로 심근경색이나 뇌졸중을 겪을 가능성에 따라 단계적으로 달라집니다. 위험 인자가 거의 없는 사람은 160mg/dL 미만, 주요 위험 인자가 2개 이상이면 130mg/dL 미만, 비교적 위험이 낮은 당뇨병 환자는 100mg/dL 미만을 목표로 합니다. 당뇨병 유병 기간이 길거나 주요 심혈관 위험 인자가 하나라도 동반되면 70mg/dL 미만, 관상동맥 질환이 있거나 일부 초고위험 환자는 55mg/dL 미만까지 낮춥니다.

특히 고령에서 새롭게 당뇨병이 발견됐을 때 환자분들이 LDL 목표 수치에 놀라는 경우가 많습니다. 연령이라는 위험 인자 하나만 있을 때는 LDL 목표가 160mg/dL 미만이었다가, 당뇨병이 생기면 70mg/dL 미만으로 크게 낮아질 수 있기 때문입니다. 혈당 약을 받는데 왜 콜레스테롤 약까지 주느냐고 하시는 분들이 많은데, 당뇨병 진단으로 심혈관 위험도가 올라가면서 LDL 목표 자체가 달라진 것입니다.

혈액 검사 외에 추가로 확인해 볼 만한 검사가 있나요?
위험 인자가 겹치는 분들에게는 경동맥 초음파를 권하는 편입니다. 콜레스테롤 혈액 검사는 현재 혈액 속 LDL이 얼마나 높은지를 보여주는 반면, 경동맥 초음파는 오랫동안 축적된 위험 요인이 실제 혈관에 어떤 흔적을 남겼는지 확인하는 검사입니다. 목의 경동맥 벽을 보면서 죽상반이 있는지, 혈관이 좁아졌는지, 혈류에 문제가 있는지를 방사선 노출 없이 비교적 간단하게 확인할 수 있습니다. 중년 이후이면서 LDL 수치가 높거나 고혈압, 당뇨병, 흡연, 심혈관 가족력 같은 위험 인자가 겹친 분이라면 기초 검사로 한번 확인해 볼 가치가 있습니다.

심혈관 질환으로 아스피린을 장기 복용하는 분들은 위장 보호도 신경 써야 하나요?
아스피린은 심근경색과 뇌졸중 예방에 중요한 약이지만, 장기간 복용하면 위장관 출혈 위험이 높아질 수 있습니다. 특히 고령이거나 과거 위궤양·출혈 병력이 있는 분, 항응고제나 스테로이드를 함께 복용하는 분은 더 주의해야 합니다. 관절통 때문에 소염 진통제까지 함께 복용하면 위점막 손상과 출혈 위험이 더 커집니다. 중요한 것은 위궤양이나 출혈이 반드시 심한 속쓰림으로 먼저 나타나는 것이 아니라는 점입니다. 별다른 증상 없이 검은 변, 빈혈, 어지럼증이나 갑작스러운 출혈로 처음 발견되기도 합니다. 고위험 환자에게는 위산 분비 억제제를 함께 사용해 위장을 보호할 수 있으며, 나이와 궤양 병력, 병용 약을 함께 고려해 결정해야 합니다.

위산 억제제도 계속 발전하고 있다고 하는데, 기존 약과 어떤 차이가 있나요?
위산은 마지막에 프로톤 펌프라는 최종 출구를 통해 분비됩니다. 과거 많이 사용했던 H2 차단제는 여러 자극 중 히스타민 경로를 차단하는 약이고, 이후 등장한 PPI는 이 프로톤 펌프를 억제해 위산을 강하게 줄입니다. PPI는 효과와 안전성이 오랫동안 검증된 약으로 지금도 위식도 역류질환 치료와 소염 진통제 궤양 예방의 표준 치료입니다.

다만 기존 PPI는 대부분 식사 30분~1시간 전에 복용해야 효과가 좋고, 충분한 위산 억제 효과가 안정적으로 나타나기까지 며칠이 걸릴 수 있습니다. 이를 보완하기 위해 등장한 것이 P-CAB 계열입니다. P-CAB은 식사와 관계없이 복용할 수 있고, 복용 초기부터 빠르게 위산을 억제하며 효과도 비교적 오래 유지됩니다. 여러 약을 함께 드시는 고령 환자분들에게는 복용이 편하다는 점이 실제 진료 현장에서 큰 장점이 됩니다. 다만 PPI보다 무조건 더 좋은 약이라고 단순하게 말할 수는 없으며, 질환과 환자 상태에 따라 적절한 약을 선택해야 합니다.

콜레스테롤과 심혈관 질환을 관리 중인 분들이 꼭 알아야 할 것이 있다면 무엇인가요?
네 가지를 꼭 기억하시면 좋겠습니다. 첫째, 검사 결과가 좋아졌다고 해서 스타틴이나 항혈소판제를 임의로 줄이거나 끊어서는 안 됩니다. 수치가 좋아진 것은 약이 잘 듣고 있다는 뜻일 수 있습니다. 둘째, 복용 중 근육통이나 근력 저하, 발진, 가려움 같은 증상이 생기면 참거나 스스로 약을 끊지 말고 담당 의료진과 상의하세요. 용량 조절이나 다른 성분으로 교체하면 해결되는 경우가 많습니다. 셋째, 다른 병원에서 새로운 약을 처방받을 때는 현재 스타틴 복용 중임을 반드시 알려야 합니다. 일부 항생제는 특정 스타틴과 중요한 상호작용을 일으킬 수 있습니다. 넷째, 검은 변이나 토혈, 갑작스러운 어지럼증과 식은땀이 나타나면 위장관 출혈의 신호일 수 있으므로 다음 외래까지 기다리지 말고 바로 진료를 받아야 합니다. 콜레스테롤 관리는 숫자만 낮추는 치료가 아니라, 필요한 약을 안전하게 오래 복용하면서 혈관과 위장을 함께 지키는 장기 관리입니다.

이새별 기자 hidoceditor@mcircle.biz