보험업계, 국감 촉각...5세대 실손·1200%룰 점검

5세대 실손 전환·청구 전산화·1200%룰·페이백 보험사기 점검
실손 전환 부진·전산화 저조에 GA 우회 영업 등, 정책 과제로 부상

오는 10월 국정감사를 앞두고 보험업계의 긴장감이 높아지고 있다. 사진/쳇 gpt 

| 서울=한스경제 이지영 기자 | 10월 국정감사를 앞두고 보험업계에 긴장감이 감돌고 있다. 5세대 실손보험 전환 부진과 청구 전산화의 낮은 참여율, GA 1200%룰 우회 영업, 요양병원 페이백형 보험사기와 같은 사태가 이어지고 있기 때문이다. 따라서 올해 국감은 새 규제보다 기존 제도의 실효성을 점검하는 데 무게가 실릴 전망이다.

올해 국정감사(국감)는 내달 6일부터 27일까지 3주간 진행된다. 국회 정무위원회는 금융위원회와 금융감독원 등 금융당국을 대상으로 보험산업 전반의 제도 운영과 감독 실태를 점검할 예정이다.

국회입법조사처가 지난달 27일 발간한 '2026 국감 이슈 분석' 경제·산업 분야에서도 올해 보험업계 주요 현안으로 ▲5세대 실손보험 초기 실적 부진 ▲실손보험 청구 전산화 참여율 제고 ▲GA 판매수수료 체계와 부당승환 ▲요양병원 페이백형 보험사기 ▲금융·보험업자 교육세 과세표준 정비 등을 제시됐다.

가장 주목되는 사안은 지난 5월 출시된 5세대 실손보험의 시장 안착 여부다. 금융위원회는 5세대 실손보험료가 4세대보다 약 30% 낮고 1·2세대와 비교하면 절반 이하 수준이 될 것으로 전망했다. 다만 비급여 의료 이용과 보험료 부담을 낮추고 실손보험의 지속 가능성을 높이기 위해 상품 구조를 개편했음에도 기존 가입자의 계약 전환은 기대만큼 속도를 내지 못하고 있다.

손해보험업계에 따르면, 5세대 실손보험 출시 이후 7월 말까지 유입된 계약은 18만3218건이다. 주요 손해보험사 9곳의 실적을 취합한 결과 신규 가입이 13만4315건으로 전체의 73.3%를 차지했다. 반면 기존 1~4세대 가입자의 자발적인 5세대 계약 전환은 2만7474건으로 15%에 그쳤다. 4세대 가입자가 재가입 주기에 따라 5세대로 가입한 계약은 2만1429건으로 11.7%였다.

이에 금융당국은 오는 11월 선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도를 도입해 기존 가입자의 전환을 유도할 계획이다. 다만 4세대 실손 전환 당시에도 보험료 할인 등 인센티브가 가입자 이동으로 충분히 이어지지 않았던 만큼, 가격 혜택만으로 5세대 전환을 크게 확대하기에는 한계가 있다는 분석이다.

특히 업계는 재가입 조건이 없는 1세대와 초기 2세대 가입자의 경우 전환 유인이 더욱 낮다는 평가다. 5세대 실손은 기존 상품보다 보험료 부담이 낮지만 비중증 비급여 자기부담률이 높아지고 보장 한도가 축소돼 의료 이용이 많은 가입자일수록 기존 계약을 유지할 가능성이 높기 때문이다.

이에 국감에서는 단순한 전환 규모보다 5세대 실손 가입자의 보험료와 자기부담금 변화, 보험금 지급 규모, 의료 이용 행태 등을 통해 상품 개편의 효과를 점검할 전망이다. 보험료 인하와 보장 축소를 맞바꾼 상품 구조가 실제 가입자의 선택과 부담에 어떤 변화를 가져왔는지가 쟁점이 될 것으로 보인다.

실손보험 청구 전산화 역시 제도 실효성 제고가 과제로 꼽힌다. '실손24'는 병원·약국이 보험금 청구에 필요한 서류를 보험사에 전산으로 전송해 소비자의 청구 절차를 간소화하는 서비스로, 금융위원회가 미청구로 지급되지 않는 연간 3000억원 규모의 실손보험금을 줄이기 위해 2024년 10월 도입했다. 다만 의료기관과 약국의 시스템 연계가 충분히 이뤄지지 않은 데다 실제 전산청구 이용도 저조해 제도 활성화가 과제로 남아 있다.

국회 정무위원회 소속 박민규 더불어민주당 의원이 보험개발원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 올해 7월 말 기준 실손24 가입자는 453만8661명으로, 지난해 말 기준 전체 실손보험 가입자(3479만6140명) 수의 13% 수준에 불과했다. 같은기간 실손24를 통한 보험금 청구 건수는 45만8388건으로 지난해 실손보험 월평균 청구 건수(1001만8680건)의 4.6% 수준에 머물렀다.

다만 시행 2년 차에도 서비스 이용률은 여전히 저조한 수준이다. 특히 의료기관의 낮은 참여율이 전산청구 활성화를 가로막는 주요 요인으로 꼽힌다.

보험개발원에 따르면, 지난 7월 말 기준 실손24와 전산 연계를 완료한 요양기관은 4만2808곳으로 전체 연계 대상의 40.5%에 그쳤다. 특히 의원급 의료기관의 연계율은 18.1%에 불과했다.

금융당국은 주요 전자의무기록(EMR) 업체와의 시스템 연계를 통해 의료기관 연계율을 50% 이상으로 높이고, 올해 하반기에는 80~90% 이상까지 확대한다는 목표를 제시했다. 매월 연계 실적을 점검하며 의료기관 참여율을 지속적으로 관리한다는 방침이다.

실손보험 청구 전산화는 보험사·의료기관·소비자의 참여가 모두 이뤄져야 실효성을 확보할 수 있다. 이에 국감에서는 의료기관 연계율과 실제 전산청구 건수, 전체 청구 중 전산청구 비중을 비롯해 병원급과 의원·약국 간 참여율 격차, 참여가 저조한 의료기관의 연계 확대 방안 등을 점검할 전망이다.

아울러 별도 서류 발급·제출 절차가 실제로 얼마나 줄었는지, 소비자가 실손24 이용 가능 의료기관을 쉽게 확인할 수 있는지 등이 주요 평가 지표가 될 것으로 보인다.

보험 판매 현장에서는 지난 7월 GA까지 적용 대상이 확대된 1200%룰의 실효성도 시험대에 오를 것으로 예상된다. 1200%룰은 보험계약 체결 첫해 설계사에게 지급되는 판매수수료를 월납보험료의 12배 이내로 제한하는 제도다. 과도한 설계사 영입 경쟁과 이에 따른 부당승환을 막기 위해 마련된 규제다.

기존에는 보험사가 GA에 지급하는 수수료에만 적용됐지만 앞으로는 GA가 소속 설계사에게 지급하는 수수료까지 규제 범위가 확대된다. 정착지원금과 시책수수료 등 설계사 유치와 신계약 확대를 위해 지급되던 각종 비용도 한도 산정에 포함된다. 또한 500인 이상 설계사를 보유한 대형 GA는 소비자에게 제휴 보험사 현황과 추천 상품의 수수료 등급 및 순위를 설명해야 해 판매 과정의 투명성도 강화될 전망이다.

이에 따라 업계에서는 1200%룰 도입을 계기로 고수수료 상품을 앞세운 외형 성장 중심의 영업 관행이 점차 약화되고, 계약 유지율과 소비자 보호를 중시하는 방향으로 시장 질서가 재편될 것으로 보고 있다.

문제는 1200%룰이 과도한 수수료 선지급에 따른 부당승환과 설계사 스카우트 경쟁을 막기 위해 도입됐지만, 규제 이후에도 판매수수료 경쟁과 이를 우회한 영업 관행이 여전히 이어지고 있다는 점이다.

계약서상 수수료는 1200%룰에 맞추면서 별도 약정을 통해 GA에 추가적인 경제적 이익을 제공하는 '이면약정'이 대표적이다. 이밖에도 대출을 알선하거나 규제가 적용되는 첫 1년이 지난 13회차부터 수수료율을 크게 높이는 등 지급 방식과 시기를 달리한 우회 사례도 나타나고 있다.

업계에서는 1200%룰의 실효성을 높이려면 단순히 수수료 지급 한도를 조정하는 데 그치지 않고 보험사와 GA의 보상체계 전반을 들여다봐야 한다고 분석했다. GA가 정해진 판매수수료 외에 별도의 재산상 이익을 제공받는 경우 금융소비자보호법 위반 소지가 있는 만큼, 국감에서도 규제 우회 여부와 실제 보상 구조를 면밀히 점검할 가능성이 크다는 설명이다.

특히 대형화된 GA 본사의 내부통제와 설계사 보상·평가체계까지 관리 범위를 확대해야 규제 우회와 부당승환을 실질적으로 차단할 수 있다는 지적이다. 금융감독원도 우회 영업에 대한 관리 강화에 나선 만큼 향후 보험사와 GA의 수수료 지급 구조와 내부통제에 대한 감독이 한층 강화될 전망이다.

요양병원과 한방병원 등을 중심으로 불거진 페이백형 보험사기도 주요 현안으로 꼽힌다. 페이백형 보험사기는 의료기관이 고가의 비급여 진료를 제공한 뒤 환자가 실제 부담한 진료비 일부를 돌려주는 방식이다. 환자가 보험사에는 진료비 전액을 기준으로 실손보험금을 청구할 경우 실제 부담액과 보험금 청구액 사이에 차이가 발생할 수 있다.

이는 의료기관과 환자가 연계해 보험금을 부당하게 수령하는 구조로 이어질 수 있어 보험사기 문제로 지적되고 있다. 금융감독원에 따르면 연간 보험사기 적발금액은 2021년 9434억원에서 2022년 1조원을 돌파한 뒤 2023년 1조1164억원, 2024년 1조1502억원, 지난해 1조1571억원으로 해마다 역대 최대치를 경신했다.

이에 금융감독원과 국민건강보험공단은 최근 조직적·대규모 보험금 부당 수령이 의심되는 경우 실손보험 비급여와 건강보험 급여 관련 정보를 공유할 수 있는 체계를 마련했다.

업계에서는 올해 국감이 새로운 규제를 추가하기보다 이미 도입된 제도의 실효성을 높이는 데 초점이 맞춰질 것으로 분석했다. 5세대 실손보험은 가입자 전환을 통한 상품 개편 효과를 확인하고, 실손보험 청구 전산화는 의료기관 참여와 실제 이용률을 높이는 것이 과제로 꼽힌다. 1200%룰은 규제 우회 행위를 차단할 관리체계를 마련하고, 페이백형 보험사기는 관계기관 간 정보공유와 수사 공조를 강화하는 것이 관건이라는 설명이다.

특히 조직화·지능화되는 보험사기에 대응하려면 개별 보험사의 보험금 심사만으로는 한계가 있는 만큼, 금융당국과 관계기관 간 정보공유를 사전 예방과 적발로 연결할 수 있는 체계를 갖추는 것이 중요하다는 지적이다. 이에 따라 국감에서도 사후 처벌을 넘어 관계기관 공조의 실효성과 금융당국의 특별사법경찰 역량, 의료·건강보험 정보를 활용한 수사·감독 체계 등을 점검할 전망이다.