車보험 '8주룰' 오늘 시행···진짜 시험은 오는 11월 '7일 심사'
자배원은 접수 뒤 7일 내로 결과 통보
4대 손보사 8주 초과 환자 11만5603명
첫 8주 초과 치료 사례는 11월 초부터
자동차사고 경상환자의 장기치료 필요성을 별도로 검토하는 이른바 '8주룰'이 10일부터 시행된다. 염좌·타박상 등 대상 상병으로 치료받는 경상환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료를 계속하려면 전문 의료인의 치료 필요성 검토를 거쳐야 한다.
10일 취재를 종합하면 제도의 실제 시험대는 오는 11월 이후가 될 전망이다. 8주룰은 10일 이후 발생한 사고부터 적용돼 이날 사고를 당한 환자가 8주를 넘기는 시점은 11월 초다. 이때부터 실제 8주 초과 치료비 보장 여부가 새 제도에 따라 결정되는 사례가 나타날 수 있다.
관건은 장기치료 필요성을 적절히 가려내는 것과 함께 신청된 검토를 정해진 기간 안에 처리하는 능력이다. 현행 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2 제4항에 따르면 자동차손해배상진흥원은 보험회사 등으로부터 관련 자료를 제출받은 날부터 7일 이내 검토 결과를 보험회사와 환자에게 알려야 한다.
7주 내 신청하고 7일 안에 판단
8주룰은 자동차사고 상해등급 12~14급 경상환자 가운데 염좌·타박상 등 대상 상병 환자에게 적용된다. 이들이 사고 후 8주를 넘겨 치료를 계속하려면 보험회사 등의 요청을 받을 경우 7주 이내 보험회사나 공제조합에 장기치료 필요성을 입증할 자료를 제출해야 한다.
환자는 개인정보 수집·이용 동의서와 진단서, 진료기록지 등을 내야 하며 영상검사를 받은 경우 관련 영상자료도 제출한다. 필요에 따라 소견서와 검사 판독지, 재활·물리치료 기록지, 간호기록지, CCTV·블랙박스 영상, 차량 파손 사진 등도 판단자료로 활용된다.
보험회사 등이 자료를 자배원 손해배상의료심사위원회에 넘기면 사무국이 서류를 확인한 뒤 전문 의료인에게 검토를 의뢰한다. 심사위원은 의료기록 등을 토대로 장기치료 필요성과 적정 치료기간을 판단한다.
정부도 심사 물량에 대비해 의료진을 확보했다. 국토교통부는 종합병원에서 10년 이상 근무한 경력이 있는 의과·한의과 전문의 등 200여명을 심사위원으로 위촉해 장기치료 필요성을 검토할 계획이다.
검토 결과 추가 치료가 필요하다고 인정되면 인정된 기간까지 치료비 지급보증이 이어진다. 환자가 기한 내 검토를 신청했지만 심사가 늦어져 치료기간이 8주를 넘기는 경우에도 결과가 나올 때까지 발생한 치료비는 보험회사나 공제조합이 부담한다. 임산부와 만 7세 이하 영유아 등은 별도의 장기치료 검토 대상에서 제외된다.
4대 손보사만 11만명 넘게 8주 초과 치료
한편 잠재적인 장기치료 수요는 적지 않은 것으로 나타났다. 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험 등 대형 손해보험사 4곳의 2024년 자동차보험 경상환자는 117만1507명이었다. 이 가운데 105만5904명, 90.1%는 8주 이내 치료를 마쳤지만 11만5603명은 8주를 넘겨 치료를 이어갔다. 경상환자 약 10명 중 1명꼴이다.
2025년에도 4대 손보사 경상환자의 88.6%가 8주 이내 치료를 마쳤다. 최근 2년 연속 일정 규모의 환자가 8주를 넘겨 치료를 받아온 셈이다. 다만 과거 8주 초과 치료자 전체가 앞으로 자배원 심사를 신청하는 것은 아니다. 제도 시행으로 장기치료를 선택하는 환자 자체가 줄 수 있고, 실제 8주 이후에도 치료가 필요하다고 판단한 환자만 검토 절차에 들어가기 때문이다.
이에 따라 제도 안착 여부는 실제 신청 건수와 평균 처리기간, 7일을 넘긴 사례, 자료 보완 비율, 이의신청 건수 등을 통해 확인될 전망이다.
이의신청 땐 별도 분쟁조정
환자가 자배원의 검토 결과에 동의하지 않을 경우 결과 통보일부터 7일 이내 자동차손해배상보장위원회 내 공제분쟁조정분과위원회에 심의·조정을 직접 신청하거나 보험회사 등에 신청을 요청할 수 있다. 분쟁조정분과위원회는 관련 자료를 제출받은 날부터 14일 이내 심의·의결하도록 돼 있다.
금융당국은 환자가 신청기한을 놓치는 것을 막기 위해 사고접수 직후뿐 아니라 치료 3~4주차와 6~7주차에도 장기치료 검토 절차를 안내하도록 했다.
보험업계가 8주룰 시행에 주목하는 배경에는 자동차보험 수익성 악화가 있다. 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험 등 대형 4개사의 올해 1~7월 자동차보험 누적 손해율은 단순 평균 84.8%로 지난해 같은 기간보다 0.8%포인트 상승했다. 올해 상반기 전체 손해보험사의 자동차보험 영업손익도 약 1890억원 적자를 기록했다.
정부는 장기·반복 치료에 객관적인 검토 절차를 도입하면 불필요한 보험금 지출을 줄이는 데 도움이 될 것으로 기대하고 있다.
다만 제도의 성패는 장기치료 환자가 얼마나 줄어드는지만으로 판단하기 어렵다. 익명을 요구한 손해보험업계 관계자는 "11월 이후 실제 심사가 시작되면 자배원이 신청 물량을 법정 처리기한인 7일 안에 안정적으로 소화하는지도 함께 지켜볼 필요가 있다"고 밝혔다.
☞ 8주룰: 자동차사고 상해등급 12~14급 경상환자 가운데 염좌·타박상 등 대상 상병 환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료하려는 경우 전문 의료인의 장기치료 필요성 검토를 받도록 한 제도다.
여성경제신문 허아은 기자
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