외래진료 ‘연 300회’ 넘으면 건보 본인부담 90%…중증·희귀질환자는 예외

‘국민건강보험법 시행령’ 개정안 의결
의료기관 간 CT·MRI 진료내역 공유도

서울 국민건강보험공단 종로지사 모습./연합뉴스

내년부터 1년에 외래진료를 300회 넘게 받으면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%로 올라간다. 여러 의료기관을 오가며 진료받는 환자의 경우 다른 병원에서 받은 검사·치료 내역을 진료 과정에서 확인할 수 있는 시스템도 마련된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안이 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 개정안은 공포 절차를 거쳐 시행된다.

현재 연간 365회를 초과한 외래진료에 본인부담률 90%를 적용하고 있지만, 내년부터 기준이 300회로 낮아진다. 연간 300회는 주당 약 6차례 의료기관을 찾는 수준이다.

다만 잦은 진료가 불가피한 환자는 예외다. 아동과 임산부, 중증·희귀·중증난치질환자 등은 기존처럼 적용 대상에서 제외된다. 예외 대상이 아니더라도 의학적 필요성이 인정되면 국민건강보험공단 심의를 거쳐 추가로 예외를 인정받을 수 있다.

실제 고빈도 외래진료를 받는 사람은 많지 않다. 2025년 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과한 사람은 7765명이었다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였다. 1년에 1775차례 외래진료를 받은 사례도 있었다.

정부가 기준을 낮춘 것은 지나치게 잦은 외래 이용을 관리하는 동시에 반복·중복 진료에 따른 환자 안전 문제를 줄이기 위해서다.

‘국민건강보험법 시행령’ 개정안 주요 내용./보건복지부

진료 현장에서 다른 의료기관의 진료내역을 확인할 수 있는 시스템도 구축한다. 현재는 환자가 여러 병원을 이용할 경우 각 병원이 다른 의료기관에서 받은 검사나 치료 내역을 확인하기 어려웠다. 이 때문에 동일하거나 유사한 검사와 처방이 반복될 가능성이 있었다.

‘요양급여내역 확인시스템’은 12월 24일부터 우선 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 적용된다. 이후 적용 항목을 단계적으로 확대할 예정이다. 의료기관 전자의무기록과 연계해 진료·처방 과정에서 필요한 정보를 바로 확인할 수 있도록 한다.

직장가입자의 건강보험료 부담도 일부 완화된다. 10월부터 연말정산 등으로 추가로 내야 하는 보험료가 일정 금액 이상이면 최대 12개월까지 나눠 낼 수 있다.

현재는 추가보험료가 월 보수월액보험료의 본인 부담분 이상이어야 분할납부를 신청할 수 있다. 앞으로는 추가보험료가 보험료 하한액 이상이면 신청할 수 있다. 2026년 기준으로는 1만80원 이상이면 가능하다.

사업장의 보험료 연말정산 신고 기한도 늘어난다. 사업장이 국민건강보험공단에 자료를 제출하는 기한은 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다.

국세청 자료와 연계해 보험료를 정산할 수 있는 가입자가 많아졌지만, 기존에는 자료를 확인할 시간이 부족해 사업장이 별도로 보수총액을 신고하는 경우가 많았다. 기한을 3월 말까지 연장해 국세청 자료를 먼저 활용하고 사업장이 필요한 부분만 확인·보완할 수 있도록 절차를 바꾼 것이다.

건강보험의 급여·비급여 관리 기준도 손질한다. 이미 급여나 비급여로 고시된 의료행위·치료재료라도 안전성이나 유효성, 경제성 등이 달라지면 다시 검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 한다.

품목허가를 받았지만 건강보험 급여 대상으로 결정되지 않은 의약품은 비급여 대상이라는 점도 법령에 명확히 규정한다. 기존 약제를 새롭게 비급여로 전환하는 조치는 아니며, 비급여 진료비용을 보고·공개하는 과정에서 발생한 법령 해석상 혼선을 줄이기 위한 것이다.

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