“병원비 환급 20개월 뒤?”…건보 환급금 늦장 지급에 ‘분기 정산’ 목소리

226만 명 대상 사후정산 절차 시작…현행 연 1회 지급 방식
입법조사처 “근로장려금처럼 분기·반기별 선지급·후정산 도입해야”

인천 서구 국제성모병원에서 진료를 대기 중인 한 여성. 경기일보 DB

지난해 의료비를 과도하게 부담한 국민 226만여명이 3조원 넘는 건강보험 환급금을 받는다. 다만 현행 제도상 환급까지 최대 20개월이 걸릴 수 있어 지급 시점을 앞당겨야 한다는 지적이 나온다.

5일 보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면 2025년 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정되면서 지난달 31일부터 초과금 지급 절차가 시작됐다.

환급 대상은 226만2천605명으로 전년보다 5.9% 늘었다. 전체 지급액은 3조760억원으로 10.2% 증가했으며, 1명당 평균 약 136만원을 받게 된다.

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 가운데 개인이 1년 동안 부담한 금액이 소득별 상한선을 초과하면 넘는 금액을 공단이 부담하는 제도다. 2025년 개인별 상한액은 89만~1천74만원이다.

특히 제도 수혜자는 저소득층과 고령층에 집중돼 있다.

전체 환급 대상자 226만2천605명 중 소득 하위 50% 이하가 전체 대상자의 89.1%인 201만6천503명에 달했고, 이들에게 돌아가는 환급액도 전체의 76.6%인 2조3천556억원이었다.

65세 이상은 131만761명으로 대상자의 57.9%를 차지했다. 이들의 지급액은 2조596억원으로 전체의 67.0%였다.

문제는 환급 시점이다. 국회입법조사처는 최근 발간한 '2026 국정감사 이슈 분석 보고서'를 통해 현행 사후정산 방식에서는 의료비를 지출한 뒤 환급까지 지나치게 오랜 시간이 걸릴 수 있다고 지적했다.

현재는 한 해 동안 발생한 의료비를 모두 합산한 뒤 이듬해 8월 말 초과분을 지급한다. 이에 따라 1월에 중증 질환이나 사고로 고액의 치료비를 낸 환자는 환급까지 최대 20개월을 기다려야 한다.

병원에서 미리 초과액을 공제하는 사전급여 방식도 있지만 적용 대상은 제한적이다. 같은 의료기관에서 발생한 본인부담금이 2025년 기준 최고상한액인 826만원을 넘어야 병원이 초과분을 공단에 직접 청구할 수 있기 때문이다.

따라서 여러 병원을 이용한 환자나 개인 상한액이 낮은 저소득층은 실제 부담액이 자신의 상한선을 넘어도 한 병원에서 826만원 이상을 쓰지 않았다면 즉시 혜택을 받기 어렵다.

국회입법조사처는 대안으로 분기별 또는 반기별 환급 방식을 검토할 필요가 있다고 제안했다.

건강보험 진료비 청구 자료를 활용해 일정 기간마다 상한액 초과분을 잠정 산정해 먼저 지급하고, 이후 최종 소득 수준이 확정되면 차액을 다시 정산하는 방식이다.

근로장려금 등 다른 공공복지 제도에서도 분기·반기 단위 지급이 활용되고 있다는 점도 근거로 제시됐다.

복지부와 건강보험공단은 의료비 부담 완화를 위한 제도 개선을 이어간다는 입장이지만, 환급 주기 단축에는 행정 업무 증가와 재정 관리 문제 등을 고려해 신중한 태도를 보여왔다.

입법조사처는 본인부담상한제 이용자 대부분이 저소득층과 고령층에 집중된 만큼 이들이 장기간 의료비를 떠안지 않도록 지급 주기를 단축하는 방안을 검토할 필요가 있다고 주장했다.

서다희 기자 happiness@kyeonggi.com