“살짝 부딪혔는데 병원 153번·930만원”…10일부터 8주 넘으면 ‘별도심사’

8주 초과 치료 시 전문의료인 검토
중상환자 중심 향후치료비 지급

#A씨가 운전하던 차량은 다른 차량과 가벼운 접촉사고를 냈다. 차량 도색이 일부 벗겨지는 정도의 사고였다. 사고 과실은 A씨가 80%, 상대 차량이 20%로 산정됐다.

사고 직후 상대 차량 탑승자 B씨에게 별다른 부상은 없어 보였다. 하지만 이후 병원 진료에서 단순 타박상에 해당하는 ‘상해급수 14급’ 진단을 받았다. 교통사고 상해등급 가운데 가장 경미한 단계다.

그런데 B씨는 사고 이후 한방의료기관 20곳을 포함해 모두 24개 의료기관을 돌며 153차례 진료를 받았다. 이에 따라 상대 차량 보험사가 B씨에게 지급한 대인보상액은 치료비 730만원과 합의금 200만원 등 총 930만원에 달했다.

치료·합의금으로 930만원이 지급된 경미 손상사고 차량의 손상 부위의 모습. [손보업계]

오는 10일부터 가벼운 부상을 입은 교통사고 환자가 8주 넘게 치료를 받으려면 별도의 장기치료 필요성 검토를 받아야 한다. 경상환자에게 관행적으로 지급돼온 향후치료비 지급 방식도 손질한다.

2일 금융감독원에 따르면 자동차보험 표준약관이 개정으로 10일부터 자동차보험 치료비 보상 절차가 개편된다.

이번 개정은 특히 사고 이후 장기간 치료를 이어가는 경상환자에 대한 관리 절차를 마련하는 데 초점이 맞춰졌다.

이번 조치의 적용 대상은 ‘자동차손해배상 보장법 시행령’상 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자다. 단순 타박상이나 염좌 등 상대적으로 가벼운 부상을 입은 경우가 여기에 속한다. 반면 골절이나 장기 손상 등 상해등급 1~11급의 중상환자는 이번 치료 검토 대상에서 제외된다.

8주를 초과해 치료를 지속하려는 경상환자는 사고일로부터 7주 이내에 보험사에 진단서와 진료기록부 사본 등 치료 필요성을 입증할 서류를 제출해야 한다. 영상검사를 진행한 경우 관련 영상 자료 제출도 의무화된다.

보험사는 제출받은 자료를 자동차손해배상진흥원(자배원)에 전달해 장기 치료 필요성 검토를 요청하게 되며, 자배원은 요청일로부터 7일 이내에 결과를 통보해야 한다. 만약 환자가 심사 결과에 불복할 경우, 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회를 통해 이의를 제기할 수 있다.

심사에 드는 비용은 보험사가 부담한다.

진단서와 진료기록부 사본, 영상 CD 등 필수 제출자료 발급비도 보험사가 보상한다. 환자가 의료기관에 비용을 먼저 낸 뒤 보험사에 청구해 돌려받는 방식이다.

다만 환자가 필요하다고 판단해 추가로 제출하는 임의 자료의 발급 비용은 본인이 부담해야 한다.

[금감원]

교통사고 합의 과정에서 지급되던 ‘향후치료비’ 지급 기준도 대폭 바뀐다. 향후 상해등급 1~11급 중상환자는 장래 치료가 필요하다는 점이 객관적으로 인정되는 경우에 한해 향후치료비를 지급받게 된다.

반면 경상환자는 원칙적으로 향후치료비 지급 대상에서 제외된다. 금융당국은 관행적인 합의금 형태의 지급을 줄이는 대신, 실제로 발생하는 치료비를 충분히 보장하는 체계로 전환하겠다는 방침이다.

소비자 보호와 안내 절차도 대폭 강화된다.

금융당국과 보험업계는 자동차보험 신규 가입 및 갱신 시 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급 기준을 명확히 안내하고, 사고 접수 즉시 피해자에게 관련 내용을 통보하기로 했다.

특히 장기 치료 필요성 검토 신청 시기를 놓치지 않도록 사고 발생 후 3~4주 차와 6~7주 차에 알림톡 등을 통해 안내 메시지를 재차 발송할 예정이다.

개편된 향후치료비 지급 기준은 오는 10일 이후 개정 약관으로 체결되는 계약부터 적용되며, 해당 계약의 실제 보험 기간은 다음 달 25일부터 시작된다.

한편 이번 제도 개편은 자동차보험 손해율이 급격히 악화하는 상황에서, 일부 환자의 과잉 진료와 과다 합의금으로 인한 보험금 누수가 결국 전체 가입자의 보험료 인상 부담으로 전가된다는 판단에 따른 조치다.

실제 금융당국에 따르면 자동차보험 부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 2025년 7080억원 적자로 손실 폭이 폭발적으로 확대됐다. 올해 역시 5월까지 누적 1637억원의 적자를 기록하며 손실액이 계속해서 불어나고 있다.