의원·약국 등 요양기관 839곳, 4년간 건보 거짓청구 348억

서영석 의원 분석…의원 적발금액 42.85%로 최다
약국도 최근 3년간 7곳서 4억3200만원 적발

의원과 약국을 포함한 요양기관에서 건강보험 거짓청구가 이어지고 있는 것으로 나타났다. 최근 4년간 거짓청구가 적발된 요양기관은 839곳, 금액은 347억8900만원에 달했다. 의원의 적발금액 비중이 전체의 42.85%로 가장 컸으며, 약국에서도 2023년부터 2025년까지 7곳이 적발됐다.

자료_서영석 의원실(복지부 보험평가과 주관 건강보험 현지조사 실적으로 작성했으며, 부당기관 및 금액은 의견검토·행정소송 과정에서 변동될 수 있음).

국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 서영석 의원(간사)이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면 2022년부터 2025년까지 최근 4년간 요양기관 839곳에서 총 347억8900만원의 건강보험 거짓청구가 적발됐다.

연도별 적발 규모는 2022년 162개소 94억8300만원, 2023년 195개소 75억2200만원, 2024년 298개소 97억8200만원, 2025년 184개소 80억200만원이다. 연평균으로는 210개소에서 86억9725만원의 거짓청구가 적발됐다.

요양기관 종별로는 의원의 적발금액이 두드러졌다. 의원은 2022년 54억6700만원, 2024년 44억7800만원으로 해당 연도 가장 많은 적발금액을 기록했다. 2023년과 2025년에는 치과의원이 각각 35억1600만원, 30억4100만원으로 가장 많았다. 최근 4년 전체 적발금액에서 의원이 차지한 비중은 42.85%였고 치과의원은 33.0%였다.

약국의 경우 2023년 4곳에서 3억2800만원, 2024년 2곳에서 6300만원, 2025년 1곳에서 4100만원이 적발됐다. 3년간 누적하면 7곳, 4억3200만원 규모다. 표에 따르면 2022년에는 약국 적발 내역이 없다.

거짓청구 유형에도 변화가 나타났다. 2022년과 2024년에는 '입내원일수 거짓 및 증일청구'가 각각 60.5%, 46.6%로 가장 높은 비중을 차지했다. 반면 2023년과 2025년에는 '실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구'가 각각 38.7%, 37.6%로 가장 많았다.

2022년과 2025년을 비교하면 '입내원일수 거짓 및 증일청구'는 60.5%에서 33.9%로 감소했다. 반면 '실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구'는 24.2%에서 37.6%로, '비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구'는 9.7%에서 13.1%로 높아졌다. '의료행위 증량청구' 역시 1.3%에서 11.4%로 증가했다.

적발 이후 조치 현황을 보면 부당이득금 환수는 187건, 행정처분은 378건으로 집계됐다. 행정처분은 과징금 214건과 업무정지 164건으로 구성됐다. 아직 처분 절차가 진행 중인 사례도 274건이었다.

서영석 의원은 최근 4년간 거짓청구로 매일 2381만원의 건강보험 재정이 새어나간 셈이라고 지적했다. 또 진료일수를 부풀리는 방식뿐 아니라 실제 하지 않은 진료 청구, 이중청구, 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지고 있다고 밝혔다.

서 의원은 "국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다"며 정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다고 강조했다.