마운자로 맞았다고 보험 가입 불이익?…보험금도 못 받나 [이슈콘서트]

[앵커]

최근 위고비와 마운자로 등 비만치료제를 처방받고 투약하는 분들 많으시죠?

그런데 보험 가입할 때 이런 치료제를 투약한 사실을 알리지 않으면 문제가 생길 수 있다는데요.

이윤석 전주대 금융보험학과 교수님과 자세히 알아보겠습니다.

교수님 어서 오세요.

[답변]

안녕하세요?

반갑습니다.

[앵커]

교수님 요즘 정말 비만 치료제 많이 투약하시잖아요.

그런데 이 처방 이력이 보험 가입 과정에서 불이익으로 이어지는 사례가 있을까요?

[답변]

위고비라든가 마운자로 같은 경우에는 많은 분들이 비만 치료제 정도로만 알고 보험 가입할 때 미고지를 하는 경우가 많이 있는데요.

그런데 실질적으로 그 모습들을 살펴보면 위고비라든가 마운자로는 보통 BMI, 즉 체질량 지수가 30 이상이거나 또는 27 이상이면서 고혈압, 고지혈증, 당뇨와 같은 성인 질환이 있을 경우에 보통 처방을 하게 됩니다.

그리고 처방 과정에서 의무 기록지에 질병 분류 코드 번호 기재를 하게 되죠.

그런데 한편 보험에 가입하실 때는 청약서 질문표에 과거 3개월 이내에 질병 확정 진단받은 적이 있는지 물어보는 란이 있는데요.

이거는 질병 분류 코드 번호를 받았기 때문에 확정 진단에 포함될 여지가 있고, 과거 5년 이내에 30일 이상 계속하여 투약한 사실이 있는지 물어보는 질문이 있는데요.

보통 한 번당 4주 정도 처방받다 보니까 2번 이상 처방을 받게 된다면 30일 이상 치료에 해당이 되는 거죠.

이에 따라서 나는 모르고 얘기를 안 했는데 고지 의무 위반으로 분쟁이 걸리는 경우가 많이 있습니다.

[앵커]

사실 단순 체중 감량을 위해 처방 받은 경우도 있으시고, 비만 치료를 목적으로 받으시는 분들도 계시는데요.

처방 목적과 관계없이 보험 가입 전에 비만치료제를 내가 사용했다 이러면 반드시 보험사에 알려야 되는 걸까요?

[답변]

아무래도 전문 의약품이고 의사의 처방을 받았기 때문에 고지하는 것이 좀 유리하다고 볼 수 있습니다.

많은 분이 국민건강보험법상 전액 본인 부담금으로 했다.

또는 미용 목적에 그냥 처방받은 거로 소견을 받았다는 이유로 나는 고지하지 않아도 된다고 임의로 판단하는 경우가 있는데, 전문 의약품이기 때문에 질문표에 해당이 된다면 고지하는 것이 좋습니다.

[앵커]

사실 체중 감량 목적으로 건강보험을 적용받지 않고 처방받은 경우도 꽤 있는데요.

이런 분들은 고지를 해야 되나라고 생각을 하실 것 같아요.

[답변]

오프라벨이라고 해서 허가 외에 처방받는 경우도 있죠.

예를 들면 체질량 지수가 27이 안 되고 다른 질병도 없다면 나는 처방 받았으니까 이거는 미용 목적 아니냐고 이렇게 생각하시는 경우도 있는데, 문제는 가입할 당시에는 고지 의무에 대해서 알 수 있는 방법이 보험사가 없지만 나중에 보험금을 청구하게 되면 그때 조사를 하게 됩니다.

그럼 조사를 하는 과정에서 요양금의 내역서를 보는 경우도 있고 카드 결제 내역을 통해서 그 병원에서 치료받은 이력을 찾아내기도 하거든요.

이 경우에는 문제가 될 수 있습니다.

[앵커]

그렇군요.

비만치료제 처방 이력만으로 일반 보험 가입이 곧바로 거절되거나 혹은 병이 있는 사람에게 가입하는 유병자 보험에 가입해야 하나 이런 생각이 들기도 하는데요.

[답변]

먼저 보험은 일반 심사 보험과 아까 말씀하셨던 유병자 보험이라고 하는 간편 심사 보험이 있는데요.

먼저 일반 심사 보험 같은 경우에는 비만 치료제에 대해서 고지했다고 해서 곧바로 가입을 거절하는 건 아닙니다.

이분이 가입하고자 하는 사람이 찾아왔을 때 얼마나 약을 오랫동안 먹었는지 또는 기저 질환, 평소에 병력이 있었는지 이런 내용들을 살펴본 다음에 종합적으로 일반 심사 보험으로 가입을 시키되 조건부 인수를 하는 방법도 있는데요.

조건부 인수라는 것은 말 그대로 약간 위험도가 있으니까, 보험료를 더 내세요 또는 가입 금액을 줄이겠습니다 또는 일정 기간에는 부담보 하겠습니다.

이런 식으로 인수하는 것을 조건부 인수라고 하고요.

만약에 일반 심사 보험이 도저히 안 된다 이런 경우에는 유병자 보험, 간편 심사 보험으로 인수하는 경우도 있습니다.

[앵커]

고지의 의무를 제대로 이행하지 않으면 어떻게 되는지도 궁금한데요.

그동안 납부한 보험료나 보험금을 그럼 아예 받지 못하는 건지도 궁금해요.

[답변]

먼저 고지 의무가 문제가 됐을 경우에는 두 가지를 생각해 보시면 되는데요.

먼저 계약이 해지될 거냐 말 거냐, 보험금 받을 수 있냐 없냐 두 가지를 봐야 하겠죠.

그런데 만약에 고지 의무 위반이 있었더라면 계약 체결일로부터 3년 내에는 무조건 해지가 가능합니다.

해지가 됐을 경우에는 해지 환급금을 지급하게 되어 있는데 문제는 가입한 지 얼마 안 됐을 경우에는 해지 환급금이 없을 수도 있고요.

그다음에 무해지환급형, 해지 환급금이 없는 보험도 있습니다.

이때는 못 받을 수 있습니다, 해지 환급금도.

두 번째는 보험금 지급 여부인데요.

이거는 인과관계 여부에 따라서 결정합니다.

만약에 고지 의무 위반을 했는데 이번에 청구한 사건이 고지 의무 위반한 것과 인과관계가 있었다 그러면 보험금을 지급하지 않고, 인과관계가 없었다면 보험금을 지급하고.

이렇게 종결이 됩니다.

[앵커]

그렇다면 비만 치료제 부작용으로 짐작되는 질병에 걸렸을 때도 사실 궁금한데요.

비만 치료제가 췌장염이나 담낭 질환 등 부작용 가능성이 있다고 이렇게 알려져 있는데, 보험 가입 전에 비만 치료제 처방 사실을 알리지 않았다가 이후에 부작용으로 나오고 있는 질환이 발생한다면 그럼 어떻게 되는 걸까요?

[답변]

그게 고지 의무 위반이 되는 거죠.

이 경우에는 인과관계 여부에 따라서 판단하게 되어 있는데 많은 분들이 인과관계라고 하면 상당인과관계라고 해서 직접적인 인과성만 생각하시는 경우가 많습니다.

하지만 고지 의무 위반에 있어서 주의하셔야 할 점은 고지 의무 위반 사실과 이번에 청구한 사건 사이에 인과관계는 굉장히 폭넓게 보는 것이 법원의 태도입니다.

그러므로 약간의 연관성이라도 있었다고 한다면 인과관계가 있었으니까 고지 의무 위반에 따라서 보험금을 지급받지 못하게 되는 그런 불이익도 발생할 수 있습니다.

[앵커]

아까 살짝 얘기를 해주셨지만, 비만 치료제를 맞았다고 고지했다면 보험금 받는 건 문제없는 걸까요?

[답변]

만약에 고지했다면 보험금 받는 데는 문제가 되는 건 없습니다.

다만 일반 심사 보험 같은 경우에 조건부로 인수했을 경우에 예를 들어서 3년 동안 부담보 하는 조건으로 인수했는데 내가 그거를 모르고 그 기간 안에 청구했다면 그때는 보험금이 나오지 않게 되는 문제가 있기 때문에 가입하실 때 부담보 조건이 있는지 없는지를 확실하게 알아보시는 게 좋습니다.

[앵커]

보험 가입 때 고지 의무를 가볍게 보면 안 될 것 같다는 생각이 지금 계속해서 들고 있는데요.

그런데 사실 몇 년 전 기록까지 기억을 해내는 게 쉽지는 않잖아요.

그렇다면 보험 가입 전에 자신의 과거 진료나 처방 이력을 미리 알 수 있는 방법도 있을까요?

[답변]

나의 건강관리 앱이라고 하는 데에서 보통 과거 10년 치 나의 건강검진 기록이라든가 진료 내역을 확인할 수도 있고요.

아니면 국민건강보험 홈페이지라든가 건강보험 25시라고 하는 앱에서 과거에 내가 14개월 동안 진료 내역을 확인할 수도 있습니다.

아니면 심사평가원, 건강보험 심사평가원이라고 하는 사이트 홈페이지에서 과거 5년 치의 진료 내역을 조회할 수도 있고요.

만약에 더 이상의 것이 필요하시다면 지사에 직접 방문하시면 과거 10년 치까지도 진료 기록 조회가 가능합니다.

[앵커]

항간에는 이런 이야기도 있잖아요.

사실 고지 의무는 3년만 버티면 된다 이런 얘기도 있는데요.

실제로 계약 후에 3년이 지나면 고지 의무 위반에 따른 불이익을 받지 않는 걸까요?

[답변]

웬만하면 맞는 얘기입니다.

왜그러냐 하면 계약일로부터 3년이 지나면 고지 의무 위반에 따라서 보험사가 계약을 해지할 수 없는 건 맞습니다.

하지만 반면에 이런 경우도 있겠죠.

그 사실을 잘 알고 있다면 그거를 이용할 수도 있잖아요.

3년만 지나서 꾹 참았다가 청구해야지 이런 경우도 있기 때문에 사건에 따라서는 실제 판례 중에서 그거를 이용했을 경우에는 민법상 권리 남용을 적용해서 계약 자체를, 무효를 시켜버리는 경우도 있었기 때문에 주의하시는 게 좋겠습니다.

[앵커]

시간관계상 여기까지 듣겠습니다.

이윤석 교수님과 함께했습니다.

고맙습니다.

■ 제보하기
▷ 전화 : 02-781-1234, 4444
▷ 이메일 : kbs1234@kbs.co.kr
▷ 카카오톡 : 'KBS제보' 검색, 채널 추가
▷ 유튜브, 네이버에서도 KBS뉴스를 구독해주세요!

KBS