도수치료 횟수 제한했더니 보험금 청구액 감소…실손보험 적자 개선되나

도수치료 지난달부터 횟수제한
주요 손해보험사 실손 청구액↓
비급여 진료 풍선효과 우려도

[연합뉴스]

지난달부터 도수치료 관리급여화로 횟수 제한이 생기자 보험사에 청구된 실손보험금 청구액이 줄어든 모습이다. 그동안 과잉진료로 실손 보험금 누수의 주요 원인으로 꼽히던 도수치료 등 비급여 진료 청구가 줄어든 만큼 향후 보험료 인상 폭 감소 등 실질적인 효과와 변화가 생길지 관심이다.

13일 보험업계에 따르면 그동안 실손으로 보장받던 도수치료의 횟수 제한으로 보험사에 청구된 금액이 줄어들고 있다. 다만 도수치료의 진료가 줄어든 만큼 치료 목적이 유사한 비급여 진료인 신장분사치료가 증가하는 만큼 장기적인 효과는 시간을 두고 더 봐야 한다는 의견이 나온다. 신장분사치료는 냉각 에너지를 통증 부위에 짧게 분사해 통증을 완화하는 비급여 물리치료다.

대표적인 비급여 진료였던 도수치료는 지난달부터 관리급여화로 건강보험에 편입, 1회당 진료비용은 4만3850원과 주 2회·연간 15회까지 받을 수 있게 됐다. 의사의 판단에 따라 예외적으로 연간 최대 24회까지 인정된다. 환자가 비용의 95%를 부담하고 건강보험이 5% 보장하는 식이다. 다만 기존의 1~4세대 실손 가입자는 실손을 통해 보장받을 수 있지만 연간 횟수 제한이 생긴 것이다.

또 도수치료와 함께 진료 빈도수가 높던 체외파충격도 가이드라인이 생겼다. 체외충격파 치료는 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회로 제한됐고 적용 가능한 질환과 치료 부위도 정해졌다. 이 같이 비급여 진료의 횟수 제한이 생기면서 올해 주요 손해보험사에선 관련 청구금액이 줄어드는 모습이다.

[연합뉴스]

삼성화재는 이날 열린 2분기 실적발표 컨퍼런스콜에서 도수치료 관련 청구 금액이 올해 상반기 일평균 4억5000만원 수준이었지만 이달 현재 일평균 1억원 수준으로 감소했다고 밝혔다. 이는 상반기와 비교하면 하루 평균 청구액이 약 78% 줄어든 셈이다.

메리츠화재도 전날 실적발표 컨퍼런스콜에서 도수치료 관리급여가 시행된 뒤 영수증당 일평균 청구금액이 13만원에서 4만원으로 줄었다고 발표했다. 또 도수치료와 함께 과잉진료로 거론되던 체외충격파 치료도 감소하고 있다고 짚었다.

다만 업계는 최근 청구액이 줄었다고 해서 실손의 손해율 개선으로 곧바로 연결되는 건 아니라고 본다. 해마다 1~2조원 적자를 내며 실손의 적자가 누적된 만큼 당장의 손해율 개선보다는 실손의 안정적 운영에 효과가 있다고 봐서다. 또 신장분사치료 등 도수치료를 대체할 비급여 진료가 증가하는 추이도 살펴봐야 한다고 본다.

이를 두고 업계는 최근 과잉진료 등이 줄어든 건 긍정적이지만 실손 적자 개선은 장기적인 관점에서 봐야 한다는 입장이다. 실손은 사실상 필수 보험으로 일상생활에서의 병원 진료와 치료권 등을 보장하는 성격이 강한 만큼 운영 지속 가능성을 위해 실손의 보험금 누수를 줄여야 하는 상황이어서다.

업계 관계자는 “제도가 시행된 지 한 달여 남짓 지난 만큼 당장의 효과보다는 유사한 비급여 진료의 풍선효과 등 추이를 봐야 할 것”이라며 “실손은 필수보험의 성격인 만큼 보험금 누수가 줄어들면 가입자가 체감하는 효과도 생길 수 있지만 누적된 적자 개선이 우선인 상황이다”고 설명했다.