"추적검사·임상시험 입원, 고지 대상 아냐"…간편보험 고지의무 명확화

금융분쟁조정위원회가 간편심사보험 가입자의 계약 전 알릴 의무 범위를 명확히 했습니다. 단순 추적검사나 임상시험을 위한 입원은 고지 대상인 '추가검사'와 '질병으로 인한 입원'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

오늘(27일) 금융감독원 분조위는 고혈압이나 당뇨 등 만성질환자도 가입가능한 간편심사보험(유병자보험)의 계약전 알릴의무 위반 관련 분쟁 2건에 대해 조정 결정을 했습니다.

첫 번째 사례에서 보험사는 가입자가 보험 가입 전 병원에서 '두 달 후 혈액검사'를 권유받고도 이를 알리지 않았다며 계약을 해지하고 암 진단비 지급을 거절했습니다.

하지만 분조위는 해당 검사가 이상소견에 따른 정밀검사가 아니라 혈소판 수치의 변화를 확인하기 위한 추적관찰이라고 판단했습니다.

금감원은 앞서 추가검사는 이상소견이 확인돼 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 의미하며, 병중에 대한 치료없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰은 포함되지 않음을 명확히 한 바 있습니다.

분조위는 골수검사 결과 이상소견이 발견되지 않은 상태에서 혈소판 수치의 단순관찰을 위해 일반혈액검사를 권유받은 점과 혈소판감소증 관련 치료나 처방을 받지 않았고 혈소판 수치 역시 안정적이었던 점, 일반혈액검사는 골수검사와 같이 혈소판 감소의 원인질환을 직접 확인하기 위한 정밀검사로 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려했습니다.

두 번째 사례에서는 보험 가입 전 임상시험 참여를 위해 입원한 사실이 '질병으로 인한 입원'에 해당하는지가 쟁점이 됐습니다.

분조위는 당시 환자의 질환이 통원치료로 관리 가능한 상태였고, 입원 목적도 치료가 아닌 임상시험 참여였다는 점을 근거로 고지 대상에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 임상시험 계획에 따라 동일한 투약과 혈액채취가 이뤄져 개별적인 치료행위가 있었다고 보기 어렵다는 점도 고려했습니다.

앞서 법원은 '질병으로 인한 입원'이 질병의 증상으로 인해 통상적인 입원 치료나 관리의 필요성이 인정돼 병원에 체류하는 경으로 해석한 바 있습니다.

마찬가지로 분조위는 질병의 증상으로 통상적인 입원치료나 관리가 필요해 병원에 머문 경우에만 '질병으로 인한 입원'으로 볼 수 있다고 설명했습니다.

조정 당사자들이 조정안을 받은 날부터 20일 이내에 이를 수락하면 재판상 화해와 같은 효력이 발생합니다.

금감원은 이번 결정을 바탕으로 간편심사보험의 보험금 지급 관행을 개선하고 유사 분쟁을 예방하도록 유도할 방침입니다.

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