하지정맥류 ‘형식적 입원’ 제동…대법 “실손 지급 불가”

입원 필요성 없으면 지급 제외
백내장 이어 분쟁 기준 제시

대법원. 연합뉴스

하지정맥류 수술을 받았더라도 의학적으로 입원 필요성이 인정되지 않으면 실손보험 입원보험금을 받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 통원 치료가 가능한 비급여 수술임에도 보험금을 더 받기 위해 입원하는 관행에 제동이 걸릴 것이라는 전망이다.

22일 보험업계에 따르면 대법원 3부(주심 노경필 대법관)는 지난달 11일 보험사 A사가 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다.

B씨는 2023년 3월 하지정맥류 치료를 위해 이틀간 입원한 뒤 첫날 오른쪽 다리, 다음 날 왼쪽 다리에 각각 카테터를 이용한 정맥폐쇄술을 받고 실손보험금을 청구했다. 보험사는 해당 수술이 입원치료 대상이 아니라며 보험금 지급 의무가 없다고 소송을 제기했다.

법원은 보험사의 손을 들어줬다. 재판부는 보험약관상 입원은 의사의 지속적인 관찰과 관리 아래 병원에 머물며 치료에 전념할 필요가 있는 경우를 의미한다고 봤다. 단순히 병실에 6시간 이상 머물렀다는 사정만으로 입원 여부를 판단할 수 없고 환자의 증상과 치료 내용, 처치 경과 등을 종합적으로 살펴야 한다는 기존 대법원 판례도 재확인했다.

특히 재판부는 B씨가 받은 카테터 정맥폐쇄술은 통상 2시간 이내에 끝나며 당일 수술도 가능한 시술이라는 점에 주목했다. 해당 병원 역시 홈페이지를 통해 “시술 시간은 10~20분”, “당일 퇴원 가능”, “시술 직후 일상생활이 가능하다”고 안내하고 있었던 것으로 확인됐다.

입원 과정에서도 의료진의 지속적인 처치가 있었다고 보기 어렵다고 판단했다. 수술 전에는 약물 투여 외 별다른 치료가 없었고, 첫 번째 수술 이후에는 간호사가 상태를 확인하고 주의사항을 설명한 것이 대부분이었다. 환자가 어지러움을 호소했을 때도 수면을 권유한 것 외에는 특별한 처치가 없었으며, 다음 날 두 번째 수술을 마친 뒤 약 1시간 만에 퇴원한 점도 근거로 제시됐다.

재판부는 양쪽 다리를 같은 날 통원으로 수술하는 것도 충분히 가능했고, 전신마취를 최소화하는 것이 바람직한 만큼 하루 간격으로 두 차례 마취를 시행해야 할 특별한 사정도 없었다고 판단했다. 결국 이번 입원은 보험약관상 입원치료에 해당한다고 보기 어렵다고 결론 내렸다.

보험업계는 이번 판결이 하지정맥류 관련 실손보험 분쟁의 기준이 될 것으로 보고 있다. 하지정맥류는 병원별 비급여 진료비 편차가 크고, 통원보다 입원 시 실손 보장 한도가 훨씬 높아 입원 여부를 둘러싼 분쟁이 빈번했던 대표적 질환이다.

업계 관계자는 “2022년 백내장 수술 입원보험금 판결 이후 보험금 지급 기준이 정리됐던 것처럼 이번 판결도 하지정맥류 입원치료 인정 범위를 판단하는 중요한 기준이 될 것”이라고 말했다.

박민주 기자 parkmj@sedaily.com