일차의료 혁신 사업, 통합수가 '유출률' 산정방식 논란 예고
"타 전문과 진료까지 유출로 간주…국내 의료전달체계와 맞지 않아"
의뢰·회송 제외·고비용 환자 보전장치·HCC 심사기준 공개 등 건의 예고
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 지난 8일 발표된 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업' 세부 내용 중 통합수가 산정 방식과 성과평가 체계를 두고 논란이 예상된다. 의료계에서는 등록환자의 '타 의원 이용'을 의미하는 유출률을 통합수가 산식과 성과평가에 동시에 반영하는 구조는 이중 불이익이라며 수정이 필요하다는 입장이다.
조원영 대한의사협회 보험이사는 9일 "일차의료의 포괄적·지속적 건강관리 기능을 강화하려는 사업 취지에는 공감하지만, 8일 사업 내용을 검토한 결과 통합수가 산정방식과 성과평가, 운영구조에 개선이 필요한 사항이 나타났다"고 밝혔다.
지역사회 일차의료 혁신 시범사업은 의원급 의료기관을 중심으로 고혈압·당뇨병 등 만성질환자를 등록해 주치의와 다학제팀이 지속적인 건강관리 서비스를 제공하는 한국형 일차의료 모델을 구축하는 사업이다. 참여기관은 기존 행위별 수가를 유지하거나 환자 단위 통합수가 방식을 선택할 수 있으며, 통합수가를 선택한 경우 등록관리, 맞춤형 건강관리, 교육·상담, 비대면 관리 등을 포괄적으로 보상받는다. 사업은 단독모형과 협력모형으로 운영되며 지역 여건에 따라 의원, 보건의료원, 보건지소 등이 참여할 수 있다. 환자의 건강위험도는 HCC(질병위험보정) 체계를 적용해 반영하며, 등록 환자의 등록 의원 외 다른 의원 이용 비율(유출률)은 통합수가 참여기관의 성과평가 지표로 활용된다. 정부는 업코딩과 환자 선별, 형식적 다학제팀 운영 등의 우려에 대해서는 HCC 기반 위험보정, 성과평가, 지속적인 모니터링을 통해 관리한다는 방침이다.
조원영 이사는 우선 통합수가 산식인 '환자 분위별 평균 예측 의료비 × 의원 외래 비중 × (1-유출률)' 구조 자체에 문제를 제기했다.
유출률은 등록환자가 주치의로 등록한 의원이 아닌 다른 의원을 이용한 비율로, 이 수치가 높을수록 통합수가가 직접 감소한다. 여기에 성과평가 지표에도 '등록환자의 타 의원 이용 현황'이 별도로 포함돼 동일한 요소가 기본수가와 성과평가에 모두 반영되는 구조이다.
조 보험이사는 "국내 의원은 단과 전문의 중심으로 운영되고 있어 만성질환자가 안과, 정형외과, 피부과 등 다른 전문과를 이용하는 것은 정상적인 의료전달체계"라며 "이를 모두 유출률로 간주해 수가를 삭감하는 것은 게이트키핑 체계를 전제로 한 해외 모델을 국내 현실에 그대로 적용한 것"이라고 한계를 지적했다.
특히 중증환자를 적극 관리할수록 불리한 구조라는 점도 문제로 꼽았다. 복합질환이나 고령 환자는 여러 전문과를 이용할 가능성이 높아 유출률이 자연스럽게 상승하는데, 결과적으로 상위 위험군 환자를 등록할수록 통합수가가 줄어드는 역진적 구조가 된다는 것이다.
또한 상위 분위일수록 높은 통합수가가 책정돼 있지만 실제 유출률이 공개되지 않아 높은 유출률이 이를 상쇄할 가능성도 있다고 우려했다.
조 이사는 사업이 필수 서비스로 규정한 진료협력과 통합수가 산식이 서로 모순된다는 점도 지적했다.
필요 시 전문의원이나 종합병원으로 연계하도록 의무화하고 있지만, 실제 의뢰에 따라 다른 의원을 이용해도 이를 유출률로 산정해 수가를 감액하는 구조라는 것이다.
조 보험이사는 "필수 의무로 규정한 진료협력을 동시에 수가 페널티로 적용하는 것은 자기모순"이라며 "의료기관이 유출률을 줄이기 위해 적정 의뢰를 기피하거나 복합·중증 환자 등록을 꺼리는 유인이 생길 수 있다"고 우려했다.
유출률 산정 기준도 불명확하다고 주장했다. 현재 사업 내용에는 유출률이 단순히 '비중'으로만 제시돼 있을 뿐 의료비 기준인지 방문건수 기준인지 명확하지 않으며, 방문건수 기준일 경우 단순 외래 방문과 고비용 관리진료가 동일하게 반영돼 유출률이 과대평가될 수 있다는 설명이다.
통합수가제 자체의 재정적 위험도 함께 지적했다. 환자당 정액을 지급하는 구조에서는 급성 악화나 합병증 등 예상보다 의료비가 많이 발생하는 환자의 비용을 의원이 부담해야 하지만, 이를 보전하는 이상치 환자 보호장치(stop-loss)가 마련돼 있지 않다는 것이다.
아울러 HCC 위험보정 방식 역시 전년도 의료비를 기반으로 산정돼 신규 질환이나 급성 악화가 즉시 반영되지 못하고, 상위 위험군 환자 비율이 높은 의원은 업코딩 의심에 따른 사후 심사나 환수 위험도 부담하게 된다고 주장했다.
통합수가제 선택 유인도 약화될 수 있다고 봤다. 통합수가제를 선택하면 행위별수가제보다 약 30% 수준의 전환지원 가산을 적용하도록 했지만, 유출률 감산과 성과평가 이중 반영이 이를 상쇄하면 의료기관 입장에서 통합수가제를 선택할 실익이 사라질 수 있다는 것이다.
이 밖에도 ▲다학제팀 운영에 따른 인건비 지속 가능성 ▲협력모형 운영지원금의 참여기관 간 배분 원칙 부재 ▲환자의 자유로운 의료이용을 의료기관 성과평가에 반영하는 문제 ▲병원급 외래 이용에 대한 보상·평가 사각지대 ▲6개월 이상 추가 서비스가 없을 경우 수가 청구 제한 등의 운영상 문제도 함께 제기했다.
조 이사는 내용을 종합해 보건복지부에 혁신사업 수정을 건의할 것이라고 귀띔했다.
구체적으로 ▲등록 의원이 의뢰한 회송·의뢰 건은 유출률에서 제외 ▲타 전문과 이용은 유출에서 배제 ▲유출률의 통합수가와 성과평가 이중 반영 해소 ▲유출률 산정기준 명확화 ▲고비용 환자 보전장치 도입 ▲예측오차 사후정산 ▲HCC 심사기준 사전 공개 ▲다학제팀 운영 및 협력모형 재원배분 기준 마련 ▲환자가 통제하는 의료이용은 성과평가에서 보정 ▲병원급 외래와 운영지원금 집행기준 명확화 등이 건의될 것으로 예상된다.
아울러 제도 설계의 타당성을 검증하기 위해 ▲건강보험심사평가원의 청구자료를 활용한 진료과목별·위험군별 실제 유출률 ▲의뢰·회송 비중 ▲분위별 예측 의료비와 실제 의료비 오차 ▲고비용 이상치 환자 발생 규모 등이 공개되어야 한다는 의견이다.
의학계 "전문과 의원 위축·환자 안전 저해 가능성…시범사업 단계서 보완 필요"
학계에서도 우려 섞인 목소리가 나왔다. 한 대학병원 교수는 "주치의가 해결할 수 없는 질환은 전문 진료과로 의뢰하는 것이 당연한 의료체계"라며 "그런 경우까지 등록 의원의 성과를 떨어뜨리는 방식이라면 사실상 다른 의원에 가지 말라는 의미가 될 수 있다"고 지적했다.
특히 안과처럼 의원 중심으로 의료전달체계가 형성된 전문과목은 영향이 더 클 수 있다고 우려했다.
그는 "지역의 중소병원에는 안과가 없는 경우가 많고 의원 아니면 대학병원으로 가야 하는 구조"라며 "이런 현실을 고려하지 않으면 환자 안전에도 영향을 줄 수 있다"고 말했다.
전문과목 의원의 위축 가능성도 제기했다. 해당 교수는 "현재 협력모형이 있더라도 모든 전문과가 네트워크 안에 포함되는 것은 아니다"며 "네트워크 밖 전문과 의원으로 의뢰하는 경우까지 모두 유출률로 잡으면 전문과 의원들은 상당한 불이익을 받을 수 있다"고 말했다.
이어 "의학적으로 필요한 의뢰까지 성과평가에서 불이익을 주는 구조라면 환자를 적시에 전문 진료로 보내는 것이 위축될 가능성이 있다"며 "시범사업 단계에서 반드시 보완해야 할 부분"이라고 강조했다.
다만 이번 사업이 시범사업인 만큼 제도 수정 가능성은 남아 있다고 봤다. 해당 교수는 "현재 통합수가 수준이 높지 않은 상황에서 유출률 기준까지 엄격하게 적용되면 참여를 주저하는 의료기관도 생길 수 있다"며 "성과평가의 취지는 이해하지만 의학적으로 필요한 전문의뢰는 예외를 인정하는 방향으로 설계돼야 한다"고 말했다.