'도수치료 쇼핑' 막는다...정부, 타 의료기관 치료횟수까지 전산관리
동일 환자 타 기관 치료 이력 포함 연간 15회·24회 한도 관리
같은 날 여러 병원서 도수치료 받아도 1회만 수가 인정
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 오는 7월부터 도수치료 관리급여 제도가 시행되는 가운데 건강보험심사평가원이 환자별 도수치료 횟수를 전산으로 관리하는 '도수치료관리시스템'을 본격 가동한다.
심평원은 최근 '도수치료 관리시스템 개발 설명회'를 열고 의료기관을 대상으로 주요 운영방안과 질의응답 내용을 공개했다. 도수치료 관리급여는 오는 7월 1일부터 시행된다.
도수치료관리시스템은 의료기관이 환자별 연간 도수치료 실시 횟수를 조회·관리하고, 실시한 진료정보를 심평원에 전송하는 역할을 수행한다.
의료기관은 EMR과 연계된 API 방식 또는 웹포털 방식으로 진료정보를 제출할 수 있다. 특히 도수치료 요양급여비용을 청구하기 위해서는 해당 진료정보가 시스템에 전송돼 있어야 하며, 전송되지 않은 경우 관리급여 적용이 불가능하다.
의료기관은 환자가 다른 병원에서 받은 도수치료 횟수도 확인할 수 있다. 시스템에서는 타 의료기관 진료 여부를 포함한 연간 실시 횟수를 조회할 수 있으며, 의료기관명은 제공되지 않는다.
특히 동일 환자가 같은 날 여러 의료기관에서 도수치료를 받는 것을 차단하기 위한 관리도 이뤄진다. 심평원은 도수치료가 의료기관이나 치료 부위와 관계없이 '1일 1회'만 인정되는 수가라고 설명했다.
따라서 A의료기관에서 이미 도수치료를 받은 환자에게 B의료기관이 같은 날 추가로 도수치료를 시행하더라도 두 번째 치료는 수가 산정이 불가능하다. 이에 따라 의료기관들은 진료 전 반드시 관리시스템을 통해 환자의 기존 실시 여부를 확인해야 한다.
연간 실시 횟수 제한도 전산으로 관리된다. 심평원은 연간 기준을 회계연도인 1월 1일부터 12월 31일까지로 규정했다. 다만 제도 시행 첫해인 2026년에는 7월 1일부터 연말까지 최대 15회까지 인정된다. 수술 또는 골절로 인한 관절 구축이나 강직이 뚜렷한 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정받을 수 있다.
횟수 제한은 건강보험 자격에만 적용되는 것이 아니다. 건강보험, 의료급여, 보훈 환자를 모두 합산해 환자당 연간 15회, 예외 적용 시 최대 24회까지만 급여가 인정된다.
예를 들어 건강보험 자격으로 이미 10회를 적용받은 뒤 의료급여 수급권자로 자격이 변경되더라도 추가로 인정되는 횟수는 잔여 5회에 불과하다.
심평원은 진료정보를 가능한 한 실시간으로 전송해줄 것을 의료기관에 당부했다. 만약 한 의료기관이 24번째 도수치료를 시행하고도 진료정보를 늦게 전송하는 사이 다른 의료기관이 먼저 24번째 치료 정보를 등록하면, 뒤늦게 전송한 의료기관은 해당 치료에 대해 관리급여 적용을 받을 수 없기 때문이다.
15회를 초과하는 예외 적용에도 별도 관리가 이뤄진다. 심평원은 수술 또는 골절로 인한 관절 구축·강직 소견이 있는 경우에만 예외사유를 입력해 추가 도수치료 정보를 제출할 수 있다고 설명했다.
치료 효과 평가와 치료 종료 여부 등은 의사의 의학적 판단에 따라 관리해야 하며 관련 기록도 작성·보관해야 한다고 안내했다.
의료기관이 잘못 전송한 진료정보나 취소된 진료의 경우 일정 기간 내 삭제도 가능하다. 다만 정해진 기한이 지난 뒤에는 심평원에 별도로 삭제를 요청해야 한다.