“병원 한 번 안 갔는데 보험료 또 오른다고?”…실손 적자 1.8조, 대책 나오나

도수·고액 비급여 증가에 손해율 100% 돌파

도수치료와 고액 비급여 증가 등의 영향으로 실손의료보험 손해율이 다시 100%를 넘어서며 적자 폭이 확대됐다. 이는 향후 보험료 상승이 요인으로 작용한다.

6일 금융감독원에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 계약은 3622만건으로 전년대비 0.7% 늘었다.

보험료수익은 보험료 상승과 신계약 증가 등으로 전년대비 10.0% 늘어난 18조원을 기록했다. 지급보험금은 17조원으로 11.4% 늘어나면서 보험손익은 1조8700억원 적자를 기록했다. 적자 폭은 전년보다 15.6% 확대됐다.

경과손해율은 손익분기점 85%를 넘어서는 101.0%를 기록, 전년보다 1.7%포인트 올랐다. 손해율은 2023년 103.4%에서 2024년 보험료 인상 효과로 99.3%까지 하락했으나 다시 100%를 돌파했다.

금감원 관계자는 “신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료 증가로 보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 웃돌았다”고 분석했다.

상품별 손해율은 3세대 실손보험(120.3%), 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다.

1·2세대 실손보험은 보험료 조정 효과가 누적되면서 상대적으로 손해율이 낮았다.

지급보험금 내역을 보면 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원으로, 암·뇌·심혈관 질환 보험금(2조6000억원)보다 많았다.

영양제 등 통원 비급여주사제 보험금 지급 규모도 1조원에 달했다. 로봇수술, 전립선 결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 보험금은 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 늘었다.

신경성형술 등 고액 비급여 보험금은 소폭 줄었지만 보험금 분쟁이 전체의 20%에 달해 소비자 유의가 필요하다.

금감원은 실손보험 손해율 악화로 보험료 추가 인상과 분쟁 증가 등 소비자 피해가 이어질 수 있다고 우려한다.

금감원 관계자는 “보험금 분쟁을 회사·유형별로 특이사항을 수시 분석하고, 부당한 심사행태를 확인할 경우 즉시 현장조사를 실시할 것”이라며 “필요 시 보험부문 감독·검사·분쟁 연계를 통해 대응하겠다”고 밝혔다.

그는 이어 “도수치료 관리급여 전환 이후 체외충격파 치료 등 이용 증가 여부를 집중 모니터링 할 것”이라고 덧붙였다.

한편 앞으로 허위·과장광고를 하며 환자를 끌어 모으는 병원은 적발 시 최대 6개월간 문을 닫아야 한다.

최근 보건복지부는 이 같은 내용을 핵심으로 하는 ‘의료법 시행령 및 의료 관계 행정처분 규칙 일부 개정령안’을 입법 예고했다.

개정안에 따르면 의료기관이 실손보험의 적용 가능 여부나 범위, 대상, 금액 등에 대해 거짓으로 부풀리거나 불명확한 내용을 게재해 환자를 착각하게 만드는 의료 광고가 전면 금지된다.

그간 의료현장에서는 실손보험 처리가 된다는 점을 내세워 고가의 비급여 진료를 유도하거나 환자를 부당하게 유치하는 부작용이 끊임없이 지적돼 왔다.

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