4세대 실손보험, 1세대 계약 첫 추월…손해율, 다시 100% 넘어

1∼3세대 줄고 4세대 급증…고액 비급여 증가에 손해율 101%
“도수치료·비급여주사에 3조 7천억 지출”
금감원, 부당 심사 적발 시 즉시 현장 조사

금융감독원. 연합뉴스

4세대 실손의료보험 보유계약이 처음으로 1세대를 앞지르며 비급여 과잉 이용 억제 효과에 대한 기대가 높아지고 있다. 다만 손해율이 다시 100%를 넘어서며 보험사 적자는 더 커졌다.

금융감독원이 3일 공개한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면, 2025년 말 기준 실손보험 계약은 3천622만건으로, 전년 대비 0.7% 증가했다.

손해보험사는 3천28만건으로 1.0% 늘었지만, 생명보험사는 594만건으로 0.7% 줄었다.

세대별로는 2세대(1천494만건·41.2%) 비중이 가장 컸고, 3세대(783만건·21.6%), 4세대(641만건·17.7%), 1세대(618만건·17.1%)가 뒤를 이었다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 출시 약 4년 만에 처음으로 1세대 계약 건수를 넘어섰다.

1~3세대는 해약 등으로 감소한 반면 4세대는 신규 판매와 구세대 계약 전환 등으로 22.1% 증가했다.

4세대는 비급여 자기부담률이 30%로, 자기부담률이 낮은 1세대에 비해 과잉 이용을 억제하는 구조다.

보험료수익은 보험료 인상과 신계약 증가 영향으로 전년 대비 10.0% 증가한 18조원을 기록했다.

그러나 지급보험금이 17조원으로 11.4% 늘면서 보험손익은 1조8천700억원 적자를 냈다. 적자 폭은 전년보다 15.6% 확대됐다.

경과손해율은 손익분기점(85%)을 크게 웃도는 101.0%로 전년보다 1.7%포인트 올랐다.

2024년에는 보험료 인상 효과로 99.3%까지 떨어졌으나 1년 만에 다시 100%를 돌파했다.

금감원은 "신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료 증가로 보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 웃돌았다"고 분석했다.

세대별 손해율은 3세대(120.3%), 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순이었다.

지급보험금을 항목별로 보면 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7천억원으로 암·뇌·심혈관 질환 보험금(2조6천억원)보다 많았다.

영양제 등 통원 비급여주사제 보험금도 1조원에 달했다. 로봇수술·전립선 결찰술·하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 급증했다.

계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원 순으로, 세대가 높을수록 낮았다.

자기부담률을 감안한 실제 1인당 비급여 치료 사용액도 1세대 44만원, 2세대 35만원, 3세대 27만원, 4세대 21만원으로 추정됐다.

지급보험금 중 의료기관별 비중은 의원이 32.0%로 가장 높았고, 병원(21.8%), 종합병원(17.6%), 상급종합병원(15.0%) 순으로 많았다.

특히 비급여 보험금은 의원(37.1%)과 병원(26.9%)의 비중이 높았으며, 고액비급여 치료 증가로 상급·종합병원도 보험금 증가율이 높았다.

금감원은 손해율 악화로 보험료 추가 인상과 분쟁 증가 등 소비자 피해가 이어질 수 있다고 우려하며, 부당한 보험금 심사 행태 적발 시 즉시 현장 조사에 나설 방침이라고 밝혔다.

또한 7월부터는 4세대 재가입 대상자 전환을 추진하고, 하반기 선택형 할인 특약과 계약 전환 할인도 도입할 계획이다.

임유진 기자 iyj721@kyeonggi.com