환자안전사고 유형 처방오류 36.3%…처방오류 주요 조치 병원약사 처방중재 ‘처방변경’
한국병원약사회(회장 정경주, 이하 병원약사회)는 환자안전약물관리센터(센터장 윤정이, 이하 센터)에서 발행한 소식지 제4호를 최근 회원들에게 배포했다.
병원약사회는 증가하는 의약품 관련 환자안전사고 예방을 위해 지난 2023년 센터를 설립했다. 센터는 환자안전 관련 정책 대응과 유관기관 협력을 통해 환자안전 활동을 강화하고, 의약품 오류 예방을 위한 제약회사와의 소통 창구 역할을 수행해 왔다.
또한 센터 홈페이지(https://safe.kshp.or.kr)를 통해 전담인력 배치 및 환자안전 활동 수행에 어려움을 겪는 중소·요양병원을 비롯한 전체 회원병원의 환자안전사고 정보 공유 및 예방 활동을 선도하고 있다.
센터 홈페이지 핵심 메뉴인 '환자안전사고 보고 프로그램'은 각 병원에서 발생한 사고의 발생 단계, 사고 유형, 사고 내용, 원인 및 개선 방안 등을 병원약사가 직접 보고하면, 센터가 이를 수집·분석해 환류할 수 있도록 한 프로그램이다. 월별 보고 건수와 발생 단계, 유형별 동향 통계도 실시간으로 확인할 수 있다. 이번 소식지 제4호는 2025년 9월부터 2026년 2월까지 6개월간의 보고 데이터를 취합해 발간됐다.
소식지 제4호에 따르면 2025년 9월부터 2026년 2월까지 총 222건의 환자안전사고가 보고됐으며, 월평균 37건으로 나타났다. 사고 발생 단계별로는 처방 단계가 51.3%(114건)로 가장 높았고, 조제 39.2%(87건), 투약 5.0%(11건) 순이었다.
사고 유형(중복 집계 기준 259건)을 살펴보면 처방 오류가 94건(36.3%)으로 가장 많았고, 용법·용량 오류 44건(17.0%), 약품명 오류 33건(12.7%) 등이 뒤를 이었다.
이번 소식지의 '처방중재 주의 경보' 코너에서는 2025년 하반기 환자안전사고 보고 결과에서 드러난 총 94건(36.3%)의 처방 오류 사례를 분석했다.
주요 오류 유형은 용량 오류(21건)가 가장 많았다. 전산 시스템만으로는 놓치기 쉬운 항암제 관련 오류, 지참약 누락, 소아 체중 기반 용량 계산 오류 등을 병원약사가 처방 검토 과정에서 발견하고, 의사와의 적극적인 의사소통을 통해 처방을 수정함으로써 환자 위해 발생을 사전에 차단할 수 있었다.
'ADR 정보' 코너에서는 의약품을 정상적으로 사용했음에도 불구하고 예기치 않게 사망·장애·입원 치료 등 중대한 피해를 입은 환자 및 유족이 소송 없이 보상받을 수 있는 '의약품 부작용 피해구제 제도'(2014년 12월 19일 시행)를 소개했다.
아울러 '환자안전약물관리센터 소식' 코너에서는 주사 마약류 포장 개선, 기초·영양수액제 유효기간 표기 개선, 의료기관 인증평가 및 유관단체 협력 체계 구축 등 센터의 주요 활동 성과를 담았다. 2026년에는 환자안전·질향상 우수 개선활동 공모전(2026.6.8~7.10) 개최와 산제 제형 생산 요청을 주요 과제로 추진할 계획이다.
윤정이 센터장은 "이번 소식지 제4호를 통해 처방 오류 예방을 위한 약사의 적극적인 처방중재 역할의 중요성을 다시 한번 강조하고자 했다"며 "앞으로도 센터는 체계적인 환자안전사고 데이터 분석을 바탕으로 현장에서 바로 활용 가능한 정보를 지속적으로 제공해 나갈 것"이라고 밝혔다.
소식지 제4호 전문은 한국병원약사회 환자안전약물관리센터 홈페이지(https://safe.kshp.or.kr)에서 확인할 수 있다.