'내가 감당할 최대 병원비 바뀐다'…본인부담상한제 기준 조정

본인부담상한액의 기준인 소득 구간 새롭게 정의…7구간으로 분류
핵심 개정 규정은 2025년 1월 진료비부터 소급 적용 예정

의료비 '본인부담상한제' 개편…소득별 형평성 조정 (CG) / 사진=연합뉴스

정부가 최신 건강보험료 변동 가치를 반영해 '본인부담상한제'의 기준을 조정하기로 했습니다.

본인부담상한제는 환자가 1년 동안 내는 병원비(본인부담금)가 개인별 소득 수준에 따른 '상한액'을 넘을 경우, 그 넘는 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담하거나 환자에게 다시 돌려주는 제도입니다. 이는 과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 막아주는 사회안전망입니다.

이번 개정으로 가입자의 소득 수준에 따른 병원비 마지노선이 달라지면서, 개인에 따라 돌려받는 액수나 시기에 변화가 생길 전망입니다.

보건복지부는 오늘(24일) 2025년도 직장 및 지역 가입자의 보험료가 확정됨에 따라 이를 바탕으로 한 '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 일부개정 고시안'을 최근 행정 예고했다고 밝혔습니다. 행정예고 기간은 6월 10일까지입니다.

이번 개정안의 핵심은 소득 분위별 건보료 경계선과 상수를 조정해 본인부담상한액의 기준이 되는 소득 구간을 새롭게 정의한 점입니다. 이에 따라 건강보험 가입자가 속한 소득 구간과 그에 따른 병원비 상한선(기준금액)이 전반적으로 재설정됩니다.

새로운 기준에 따르면 지역가입자의 경우 소득이 가장 낮은 1분위는 월 보험료 1만 3천850원 이하, 가장 높은 10분위는 월 21만 7천540원 초과로 구간이 나뉩니다. 직장가입자는 최하위 1분위가 월 5만 7천790원 이하, 최상위 10분위는 월 28만 2천570원 초과로 책정됐습니다.

정부는 이 건보료 구간을 기준으로 환자를 총 7개 구간으로 분류해 각자 감당해야 할 최대 병원비 액수를 정하게 됩니다.

가입자 입장에서는 이번 개정으로 인해 자신이 속한 소득 구간이 달라질 수 있으며, 이에 따라 이득을 보거나 단기적으로 불리해질 수 있습니다.

건보료 기준액이 오르면서 자신이 속한 소득 구간의 병원비 상한선이 함께 높아진 환자라면 예전보다 병원비를 더 많이 쓰고 나서야 환급받기 시작하므로 돌려받는 액수가 줄어들 수 있습니다. 반면 기준 조정을 통해 소득 구간이 아래로 내려가게 된 환자는 병원비 상한선이 낮아져 의료비 환급 혜택을 더 빨리, 더 많이 누리게 됩니다.

이런 계산과 환급 절차는 국민건강보험공단 시스템을 통해 자동으로 처리됩니다. 따라서 가입자가 직접 별도의 신청을 하거나 복잡한 행정 서류를 준비할 필요는 없습니다.

이번 개정안에는 국민들이 이해하기 어렵거나 시대에 뒤처진 행정 용어를 바로잡는 내용도 포함됐습니다. 기존 고시 문구 중 '재해경감'이라는 표현은 법령 환경 변화에 맞춰 '재난경감'으로 명칭이 바뀝니다. 또한 복잡하게 얽혀 있던 소송 및 연체금 관련 인용 조항의 자구들도 현행 법률 체계에 맞게 정비됐습니다.

이번 개정 고시는 발령한 날부터 즉시 시행됩니다.

다만 환자들의 혼선을 방지하고 정책의 연속성을 유지하기 위해 상한액 기준보험료 산정 등 핵심 개정 규정은 2025년 1월 1일 이후 발생한 요양급여(진료비)부터 소급해서 적용됩니다. 이미 지나간 작년 병원비부터 바뀐 기준에 맞춰 정산이 이뤄지는 셈입니다.

[현서경 디지털뉴스부 인턴기자 seokyung0322@gmail.com]