코로나 재택치료 환자관리료 환수 일부 취소…응급구조사 부분 위법

건보공단 4억3183만원 환수 중 2억7360만원 취소
서울행정법원 “지침상 ‘의료진’ 범위 불명확해”

[의학신문·일간보사=정광성 기자] 법원이 코로나19 재택치료관리의료기관이 청구한 환자관리료에 대해 국민건강보험공단이 내린 환수처분 가운데 응급구조사가 모니터링을 수행한 부분은 위법하다고 판단했다. 다만 1일 2회 모니터링 기준을 지키지 않은 부분 등 나머지 환수는 정당하다고 봤다.

서울행정법원 제14부는 최근 의료법인 A(원고)가 국민건강보험공단(피고)을 상대로 제기한 요양급여비용 환수처분 취소 소송에서 응급구조사 관련 환수처분은 원고의 손을 들어주고 나머지 청구는 기각, 소송비용은 4(원고):6(피고)으로 각각 부담하라고 판결했다.

A가 운영하는 B병원은 코로나19 펜데믹 당시 한시적 '재택치료관리의료기관'으로 지정돼 확진자에 대한 재택치료 환자관리 활동을 하고 그에 따른 환자관리료를 지급받았다.

이후 건보공단은 2021년 12월 2일부터 2022년 5월 30일까지 △1일 2회 모니터링 실시 미시행(1억5725만4560원) △의료인이 아닌 응급구조사(2억7360만8070원) 및 행정부장(80만8600원)의 모니터링 수행 △중복청구(16만4020원) 등을 이유로 2025년 2월 26일 4억3183만5250원을 환수처분했다.

이에 의료법인 A 측은 코로나19 재택치료 환자관리료가 건강보험정책심의위원회 심의·의결과 고시 절차를 거치지 않아 국민건강보험법상 환수 대상이 될 수 없고 응급구조사 모니터링도 보건소에 사전 신고한 인력 운영이었던 만큼 부당청구가 아니라며 소송을 제기한 것. 또 1일 1회만 모니터링한 경우까지 관리료 전액을 환수하는 것은 과도하다고 맞섰다.

하지만 법원은 코로나19 재택치료 환자관리료 자체는 요양급여비용에 해당한다고 판단했다. 재판부는 재택치료가 감염병예방법상 근거를 둔 진찰의 일환이고 환자관리료 역시 그에 대한 반대급부로 지급된 만큼 비록 지침과 안내서 형태로 한시 운영됐더라도 법적 근거가 없다고 볼 수는 없으며 따라서 지급기준을 충족하지 못한 채 청구해 지급받았다면 환수 대상이 된다고 봤다.

1일 2회 모니터링 미준수 부분에 대해서도 원고의 주장을 받아들이지 않았다. 법원은 이 수가가 건강모니터링, 비대면진료, 응급대응 등을 포괄해 정한 포괄수가 성격이므로 하루 1회만 실시한 경우 일부만 떼어 인정해 달라는 주장은 허용될 수 없다고 판단했다.

반면 응급구조사 모니터링 부분에 대한 환수는 위법하다고 봤다. 재판부는 당시 지침과 안내서가 모니터링 주체를 단지 '의료진'으로만 규정했을 뿐 그 범위를 명확히 하지 않았고 원고 병원이 응급구조사 3명을 '기타 모니터링 인력'으로 신고해 보건소로부터 의료진 ID까지 부여받은 점을 주목했다.

이와 더불어 보건소 역시 공문에서 재택치료팀을 '의사, 간호인력, 응급구조사 등'으로 구성할 수 있다고 안내한 점 등을 고려하면 원고로서는 응급구조사의 모니터링 수행이 허용된다고 이해할 수 있었다고 판단했다.

법원은 응급구조사가 이수하는 응급의학 교육 내용과 실제 모니터링 업무의 성격을 감안할 때 전화나 앱으로 체온·산소포화도 등을 확인하는 업무를 충분히 감당할 수 있다고도 봤다.

재판부는 "응급구조사에 의하여 모니터링을 실시한 부분은 이 사건 지침 및 안내서에 명백히 위반된다고 보기 어렵고, 설령 위반에 해당한다고 가정하더라도 그 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다"고 판시했다.

이어 재판부는 "이 사건 처분 중 응급구조사 관련 2억7360만8070원 환수 부분은 위법하므로 취소하고 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다"며 "소송비용은 승패비율에 따라 분담하도록 정해 주문과 같이 판결한다"고 덧붙였다.