[Q&A] 도수치료 빠지고 보험료는 낮아진다···5세대 실손보험 뭐가 달라지나
도수치료·비급여주사 제외
중증 비급여 보장은 강화
기존 가입자 전환도 가능
#직장인 A씨는 최근 갱신된 실손보험 보험료를 보고 고민에 빠졌다. 몇 년째 병원 이용은 거의 없는데 보험료는 계속 올랐기 때문이다. 반면 평소 도수치료나 비급여 주사 치료를 자주 받는 지인은 "새로 나오는 5세대 실손은 오히려 불리한 것 아니냐"고 걱정한다.
'5세대 실손보험'이 새롭게 출시되면서 소비자들의 고민도 커졌다. 보험료 부담을 줄이기 위해 갈아타야 하는지, 기존 1·2세대 실손처럼 보장 범위가 넓은 상품을 유지하는 편이 유리한지 판단이 쉽지 않아서다. 특히 도수치료와 비급여 주사제 등 일부 비급여 항목이 보장에서 빠지면서 의료비 부담이 커지는 것 아니냐는 우려도 나온다.
이번 개편은 기존 실손보험의 과잉 의료와 보험료 상승 문제를 줄이기 위해 비급여 보장 구조를 손질한 것이 핵심이다. 특히 도수치료와 비급여 주사제 등 일부 비중증 비급여 항목은 보장에서 제외되고 중증 비급여는 자기부담 상한을 신설해 보장을 강화했다. 가입 대상과 보장 범위, 보험료 변화, 기존 가입자 전환 조건 등을 문답 형식으로 정리했다.
Q. 5세대 실손보험은 왜 개편됐나
A. 금융당국은 기존 실손보험이 비필수 의료의 과잉 이용을 유발하고 보험료 인상을 초래했다고 보고 있다. 금감원에 따르면 지난해 말 14개 회사 기준 실손보험 가입자의 65%는 보험금을 한 번도 받지 못한 채 보험료만 납부하고 있으며 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 가져가는 것으로 나타났다.
Q. 가장 큰 변화는 무엇인가
A. 비중증 비급여 항목에 대한 보장을 조정해 비필수 치료 중심의 과잉 의료 이용을 줄이는 데 초점을 맞췄다. 비중증 비급여 보장 한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 축소되고 자기부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 비급여는 '중증 비급여(특약1)'와 '비중증 비급여(특약2)'로 나눴다.
Q. 보장 범위가 줄어들면 가입자의 의료비 부담이 커지는 것 아닌가?
A. 5세대 실손보험은 비필수적 과잉의료를 줄이기 위해 비중증 비급여 항목 등에 대한 보장을 축소하는 방향으로 설계됐다. 이에 따라 동일한 치료를 받더라도 기존 실손보험 대비 보험금 수령액이 줄어들 수 있다. 다만 금융당국은 상대적으로 낮은 보험료 수준으로 보장이 제공되는 만큼 전체적으로는 소비자 부담 완화 효과가 있을 것으로 보고 있다.
Q. 어떤 질환이 '중증'으로 분류되나
A. 암과 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환이 해당된다. 해당 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 치료도 포함된다.
Q. 도수치료와 비급여 주사제는 왜 빠졌나
A. 금융당국은 도수치료와 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사제 등이 대표적인 과잉진료 항목이라고 설명했다. 지난해 실손보험금 가운데 비급여 근골격계 물리치료와 주사제가 차지하는 비중은 27.3%로 암 관련 치료비(12.8%)보다 높았다. 이에 따라 5세대 실손에서는 해당 항목을 비중증 비급여 보장에서 제외했다.
Q. 보장 축소는 결국 보험사 이익을 위한 것 아닌가?
A. 금융당국은 이번 실손보험 개편이 보험사의 수익 확대보다 소비자 부담 경감과 의료체계 정상화를 목적으로 추진된 것이라고 설명하고 있다. 당국은 보험업상 보험금 지급이 줄어들면 보험료도 함께 인하되는 구조이기 때문에 보장 합리화만으로 보험사 이익이 커지는 것은 아니라는 입장이다. 실제로 보험사의 수익 개선만이 목적이었다면 보장 체계를 손보기보다 손해율 상승분만큼 보험료를 인상하는 방식이 더 직접적이었을 것이라는 설명이다. 현재 실손보험료 인상률은 위험구분 단위별로 연 25% 이내로 제한돼 있다. 금융당국은 줄어든 지급보험금 재원을 보험료 인하로 가입자에게 돌려준다는 방침이다.
Q. 보험료는 얼마나 낮아지나
A. 금융당국은 5세대 실손보험료가 현행 4세대보다 약 30%, 기존 1·2세대보다는 절반 이상 저렴할 것으로 예상하고 있다. 특히 급여와 중증 비급여만 가입할 경우 보험료는 4세대 대비 절반 수준까지 낮아질 수 있다고 설명했다.
Q. 급여 보장은 어떻게 달라지나
A. 입원 치료는 기존처럼 자기부담률 20%를 유지한다. 반면 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동된다. 또 임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 치료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐다.
Q. 중증 비급여 보장은 어떻게 강화되나
A. 중증 비급여(특약1)는 기존 보장 구조를 유지하면서 상급종합병원과 종합병원 입원 치료에 연간 자기부담 상한 500만원을 새롭게 도입했다. 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분은 실손보험에서 보장한다.
Q. 비급여 특약은 꼭 모두 가입해야 하나
A. 아니다. 소비자는 기본형인 급여 보장만 가입할 수도 있고, 중증 비급여 특약만 선택하거나 비중증 비급여 특약만 가입하는 것도 가능하다. 두 특약을 모두 가입하는 방식도 허용된다.
Q. 기존 1~4세대 가입자도 갈아탈 수 있나
A. 가능하다. 기존 가입자는 별도 심사 없이 동일 보험사의 5세대 상품으로 전환할 수 있다. 전환 이후에도 보험금 수령이 없는 경우 6개월 이내 철회하고 기존 상품으로 복귀할 수 있다. 전환 후 3개월 이내라면 보험금을 받은 경우에도 복귀가 가능하다.
Q. 기존 1·2세대 가입자를 위한 할인 제도도 생긴다는데
A. 금융당국은 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 초기 실손 가입자를 대상으로 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인 제도'를 올해 11월부터 시행한다. 도수치료·비급여 MRI·비급여 주사제 등을 보장에서 제외하는 대신 보험료를 30~40% 낮추거나, 5세대로 갈아탈 경우 일정 기간 보험료를 할인해주는 방식이다.
Q. 계약전환 할인은 얼마나 받을 수 있나
A. 예시 기준으로 1·2세대 가입자가 5세대로 전환하면 5세대 보험료를 3년간 50% 할인받을 수 있다. 금융당국은 1세대 40대 남성이 월 7만8000원 수준 보험료를 내다가 5세대 전환 후 월 1만6000원 수준으로 낮아질 수 있다고 설명했다.
☞실손보험=가입자가 병원 치료 후 실제 부담한 의료비를 보험사가 일정 부분 보상해주는 민영 건강보험 상품.
☞비급여=건강보험이 적용되지 않아 환자가 치료비 전액을 부담해야 하는 의료 항목이다. 도수치료·비급여 주사·MRI 검사 등이 대표적이다.
☞자기부담률=의료비 가운데 가입자가 직접 부담해야 하는 비율을 뜻한다. 자기부담률이 높을수록 보험금으로 돌려받는 금액은 줄어든다.
여성경제신문 박소연 기자
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