실손보험 ‘깜깜이’ 기준 변경 못한다… 소비자 알릴 의무 강화

제미나이가 그린 일러스트.

지난 2017년 실손보험에 가입한 A씨. 백내장 치료를 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받고 보험금을 청구했는데 보험사는 약관상 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로 거절했다. A씨는 병원에서 치료를 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 시술을 받았는데 보험사가 질병 치료로 인정하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.

앞으로 보험사는 A씨의 사례와 같이 치료와 질병의 실손보험금 청구 추이를 3개월마다 분석해 공개해야 한다. 대법원 판결 등으로 보상 기준이 변경될 때도 소비자에게 알릴 의무가 생겼다.

7일 금융권에 따르면 금융감독원은 지난달 말 이러한 내용을 담은 보험업감독업무시행세칙 개정안을 공시했다. 이번 개정은 5세대 실손보험 출시와 맞물려 분쟁·민원을 줄이기 위함이다. 지난 3월 금감원 소비자 자문회의 1차 회의 논의에 따른 후속 조치다.

보험사는 그동안 지급 원인별 보험금, 보험금 구성비와 증가 추이, 보험료 인상 요인 발생 여부만 3개월마다 자체 분석했고 소비자에게 알릴 의무는 없었다.

개정안에 따르면 보험사는 실손보험과 관련해 분쟁이 잦거나 급증한 항목을 중심으로 치료 항목별 보험금 청구 추이와 분쟁 발생 세부 원인을 3개월마다 분석해야 한다.

특정 질병의 보험금이 증가했는지, 특정 의료기관이나 보험설계사·법인보험대리점(GA)의 계약에서 보험금 청구가 늘었는지 등도 살펴야 한다.

결과는 계약 체결, 보험료 갱신이나 보험금 청구 단계에서 소비자에게 안내하거나 홈페이지에 올려야 한다. 보험금 지급 심사 절차와 과잉 진료 등 피해 사례 유의 사항도 함께 게재한다.

대법원 판결이나 분쟁조정 결정 등에 따라 보상 여부나 내부 지급심사기준이 변경되면 소비자에게 안내하는 방안도 추가된다.

이는 백내장 수술 분쟁 같은 사례를 줄이려는 노력으로 보인다. 백내장 수술은 대표적인 실손보험 분쟁 사례다. 과잉 수술과 비급여 가격 부풀리기 논란 끝에 대법원에서 보상 기준을 강화하는 판결이 나왔는데도 분쟁이 이어지고 있다.

A씨 역시 지난 2016년 1월 1일부터 실손보험 약관에 국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술로 본다는 내용이 추가된 것을 인지하지 못한 것으로 풀이된다.

금융당국은 백내장 수술 보장 축소 등과 같은 보상 기준 변경을 일반 소비자들이 제대로 안내받지 못한 점이 갈등의 한 요인이라고 내다봤다.

당국은 "우선 실손보험부터 안내 의무를 도입하고 정액보험 등 다른 보험상품에도 단계적으로 확대할 계획이다"며 "조만간 보험사를 대상으로 행정지도를 통해 개정 내용을 안내할 방침"이라고 말했다.

최정서 기자 emotion@dt.co.kr