보험료 반값… 비중증 도수 치료 보장 없앤다

5세대 실손보험 오늘부터 판매

6일부터 16개 보험사 창구와 온라인 등을 통해 5세대 실손 보험이 판매된다. 보험료는 낮추고 건별 의료 이용 시 가입자 부담은 높이는 방향으로 설계된 것이 특징이다. 실손 보험은 건강보험이 적용되는 급여 항목 중 공단 부담금을 제외한 본인 부담금과 비급여(건보 미적용) 의료비를 일정 비율로 보장하는 상품이다. 2021년 비급여 부담을 높인 4세대 도입 이후 약 5년 만의 개편이다.

금융 당국은 이를 통해 과잉 의료를 줄이고 필수 의료 보장을 강화하겠다는 입장이다. 신규 가입은 모두 5세대로 이뤄지며 기존 가입자는 상품을 유지하거나 새 상품으로 갈아탈 수 있다. 전환 과정에서는 별도 심사가 필요 없고 전환 후 보험금을 받지 않은 경우 6개월 이내 철회 가능하며, 3개월 이내에는 보험금 수령 여부와 관계없이 철회 가능하다.

그래픽=양인성

이번 개편의 핵심은 비급여 진료를 중증과 비중증으로 나눠 보장 체계를 이원화한 점이다. 그동안 실손 보험은 일부 가입자의 비급여 이용 증가로 전체 보험료가 지속적으로 상승하는 악순환이 반복돼 왔다.

이를 개선하기 위해 5세대 상품은 중증 치료 보장은 유지·강화하고 비중증 영역은 축소했다. 암·뇌·심장·희귀 질환 등 중증 치료에 필요한 비급여는 기존과 같이 자기 부담률 30%를 적용하고 연간 5000만원 보장 한도를 유지한다. 여기에 상급종합병원이나 종합병원 입원 시 연간 500만원을 초과하는 비용을 보험사가 부담하는 ‘자기 부담 상한’이 도입돼 고액 치료비에 대한 보호 기능이 강화됐다.

반면 비중증 비급여에 대해서는 이용 억제 장치가 강화됐다. 자기 부담률은 기존 30%에서 50%로 올라가고 연간 보장 한도는 1000만원으로 축소된다. 통원 한도 역시 회당 20만원에서 하루 20만원으로 변경돼 반복적인 이용 시 가입자 부담이 크게 늘 수 있다. 도수 치료나 비급여 주사와 같이 과잉 이용 논란이 있었던 일부 항목은 중증이 아닌 경우 아예 보장에서 제외돼 전액 본인이 부담해야 한다.

기존 4세대에서 급여 항목 통원은 ‘자기 부담률 20%’ 구조였으나, 5세대에서는 건강보험 본인 부담률과 연동해 결정되는 구조로 변경됐다. 자기 부담률이 의료기관 종류에 따라 30%(의원급)~60%(상급종합병원) 수준으로 차등 적용된다. 대형 병원으로 환자가 쏠리는 것을 완화하기 위한 조치다. 기존 실손에서 보장되지 않던 임신·출산·발달장애 급여 항목은 새롭게 보장된다.

보험료는 전반적으로 낮아진다. 4세대 상품 대비 약 30% 인하되고 초기 상품인 1·2세대와 비교하면 절반 이하 수준으로 떨어질 전망이다. 예를 들어 40세 여성 기준 월 2만4000원 수준이던 4세대 보험료는 약 1만7000원 수준으로 낮아질 수 있다.

5세대는 급여 치료비만 보장받도록 설계할 수 있고, 여기에 중증 비급여나 비중증 비급여를 각각 따로 추가해서 보장받을 수도 있다. 개인별로 선택권을 넓히는 방법으로 보험료 부담을 낮춘 것이다. 다만 실제 의료 이용 시 체감 비용은 커질 수 있어 가입자 선택과 판단의 중요성이 한층 커졌다는 평가가 나온다.

기존 가입자를 위한 전환 유도책도 마련됐다. 2013년 이전 가입한 1·2세대 가입자 약 1700만명이 5세대로 갈아탈 경우 3년간 보험료를 50% 할인받을 수 있다. 기존 상품을 유지하면서 도수 치료·주사제 등 일부 비급여 보장을 줄이면 보험료를 30~40% 낮추는 것도 가능하다. 이 할인 제도는 11월부터 시작된다.

3세대는 15년, 4세대는 5년의 재가입 주기 도래 시 판매 중인 새 보험으로 전환된다.