도수치료 빠지고 보험료는 절반…‘5세대 실손보험’ 6일 출시, 갈아탈까 말까?

도수치료 AI 생성 이미지. 경향신문 자료사진

도수치료·체외충격파 등은 보장에서 제외하고 비중증 질환의 경우 자기부담금을 높인 ‘5세대 실손의료보험’이 6일부터 판매된다. 보험료는 기존 상품보다 최대 절반 이상 낮아지지만, 보장 범위도 함께 줄어든다. 1·2세대 가입자의 전환을 위한 선택형 할인 특약과 5세대 계약전환 할인 제도도 오는 11월 도입될 예정이다. 병원 방문 빈도와 보험료 수준에 따라 ‘갈아타기’의 유불리를 따져봐야 한다.

비중증 비급여 보장한도 5천만→1천만
보험료, 1~2세대보다 50% 저렴

금융위원회는 과잉진료를 막고 보험료 인상 부담을 낮추기 위해 5세대 실손의료보험 출시 계획을 5일 발표했다.

한화·삼성·교보생명 등 생명보험사 7곳, 삼성화재·현대해상·KB손보 등 손해보험사 9곳 등 총 16개사가 6일부터 판매를 시작한다.

금융위는 “5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 약 30% 저렴하며, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다”고 밝혔다. 지난해 기준 실손보험 가입자의 65%가 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74% 지급되는 문제를 개선하겠다는 취지다.

5세대 실손의 특징은 중증질환 보장을 높이되 비중증 질환의 자기부담률을 올리며, 보험료 부담을 대폭 낮췄다는 점이다.

암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환 등 중증질환 비급여는 기존 4세대 보장 수준(한도 5000만원, 자기부담률 30%)과 동일하다. 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한(500만원)을 새로 설치해 오히려 보장을 두텁게 했다.

반면 비중증 비급여는 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 줄이고, 자기부담률도 30%에서 50%로 높였다.

근골격계 물리치료(도수·체외충격파 치료)와 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등은 비중증 비급여 보장 대상에서 아예 제외된다. 그간 이들 항목은 실손 보험금의 27.3%를 차지하며 보험료 인상의 주범으로 지목됐다.

급여 부문에서는 입원 치료의 자기부담률(20%)은 현행을 유지하되, 통원(외래) 치료의 자기부담률은 건강보험 본인부담률과 연동하도록 바꿨다. 일반 외래환자의 건보 자기부담률은 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급 종합병원 60%다. 상급·종합병원일수록 환자 부담이 커지는 구조다.

새롭게 추가된 건 임신·출산 및 발달장애에 관한 급여 의료비 보장이다.

1·2세대 가입자, 급등하는 보험료 부담이라면 ‘갈아타기’ 고민을

실손보험은 가입 시점에 따라 1~4세대로 나뉘며 이번에 5세대가 추가되면서 기존 가입자들의 갈아타기 고민이 커지고 있다. 5세대로 갈아타면 보험료를 절반 가까이 줄일 수 있기 때문이다.

특히 전체 실손 계약의 절반 가량(47.5%)에 해당하는 1~2세대 실손 가입자(2013년 3월 이전 가입자)들은 자기부담률이 거의 없고 비급여도 폭넓게 보장되지만 갱신할 때마다 보험료가 크게 오른다는 단점이 있다. 1세대 60대 여성의 월 평균 보험료는 약 17만~20만원으로, 5세대 동일 연령 기준(약 4만원)의 4~5배에 달한다. 고령층일수록 장기적인 부담이 커진다.

보험업계 등에선 비급여 치료를 자주 받는다면 기존 계약을 유지하는 게 유리하지만, 보험료 부담을 감당하기 어렵다면 갈아타는 것이 나을 수 있다고 했다.

1·2세대 가입자들은 오는 11월부터 시행되는 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인’을 각각 따져보고 5세대 전환을 결정하면 된다.

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 계약을 유지하면서 자주 쓰지 않는 보장 항목만 빼고 보험료를 낮추는 방식이다. ▲도수치료·체외충격파·비급여 주사제, ▲비급여 MRI·MRA 2개 중에서 선택해 뺄 수 있으며, 여기에 자기부담률을 20%로 높이는 옵션을 선택하고 보험료를 추가 할인받을 수 있다. 셋을 모두 선택하면 1세대는 보험료의 약 40%, 2세대는 약 30%를 아낄 수 있다.

도수치료 등을 거의 받지 않으면서도 1·2세대의 보장을 포기하기는 아쉬운 가입자에게 적합한 선택지다. 예컨대 1세대 60대 여성(연 보험료 평균 216만원)이 도수치료 등 면책 옵션을 선택하면 연간 약 43만원의 보험료를 아낄 수 있다. 한 해 도수치료 등으로 받는 보험금이 이보다 적다면 특약에 가입하는 것이 낫다.

계약전환 할인은 기존 계약을 5세대로 전환하는 대신 3년간 보험료를 50% 할인해 주는 제도다. 1세대 60대 여성 기준으로 월 보험료가 약 17만8000원에서 2만1000원대로 크게 줄어든다. 이 제도는 11월부터 6개월간 한시 운영한 뒤 연장 여부를 검토한다. 단, 3년 할인 기간이 끝나면 5세대 정상 보험료(4만2000원대)를 전액 납부해야 한다.

또한 그간 보장되지 않았던 임신·출산 진료의 급여 항목도 보장되므로, 병원 진료를 받는 횟수가 적고 향후 자녀 계획이 있다면 5세대 선택이 유리할 수 있다.

두 제도 모두 의무 가입이 아닌 소비자 선택 사항이다. 전환 후 마음이 바뀌면 6개월 이내 청약을 철회하고 기존 계약으로 돌아갈 수 있다. 3개월 이내는 무조건 철회 가능하며, 이후 3개월은 보험 사고가 없는 경우에만 철회할 수 있다. 철회 후 재가입은 제한된다.

금융위는 “5세대 실손 출시 이후 손해율, 가입자 의료 이용 패턴, 보험금 변동 추이 등을 면밀히 모니터링하면서 필요시 제도를 보완해 나갈 것”이라고 밝혔다.

김상범 기자 ksb1231@kyunghyang.com