“도수치료 빠지지만 보험료 확 싸진다”…6일부터 5세대 실손 출시

비중증 비급여 본인부담 50%로
체외충격파 치료 등 보장 안해
보험료 17.8만원→4.2만원 ‘뚝’
11월엔 선택형 할인특약제 도입
계약전환시 3년간 보험료 반값

6일부터 5세대 실손보험(실손)이 본격 출시된다. 중증이 아닌 치료를 받을 때 본인 의료비 부담률을 30%에서 50%로 높인 게 특징이다. 도수치료나 비타민·미백주사 같이 과잉 진료 우려가 큰 비중증 치료는 아예 보장해 주지 않는다. 그 대신 보험료는 1·2세대 실손보단 절반 이상, 4세대 실손보단 30% 이상 낮게 책정된다.

오는 11월부턴 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인’ 제도도 시행된다. 1·2세대 실손 가입자가 불필요한 보장을 제외해 보험료를 줄일 수 있는 길이 열리는 것이다. 아예 5세대 실손으로 전환하면 3년간 보험료를 절반 깎아줄 계획이다. 구체적인 내용을 하나하나 살펴보자.

‘의료쇼핑’ 지적, 도수치료·미백주사 보장 안해

5일 금융위원회는 “6일부터 16개 보험사에서 5세대 실손보험을 판매한다”고 밝혔다. 5세대 실손은 국민건강보험의 적용을 받지 않는 이른바 ‘비급여’ 의료비를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눠 다르게 보장하는 게 특징이다. 암이나 심장병 등 생명에 직결된 중증 질환과 그렇지 않은 비중증 질환을 나눠 보험금을 달리 지급하겠단 것이다.

우선 ‘비중증 비급여’ 항목은 의료비 본인부담률이 기존 30%에서 50%로 오른다. 앞으로 독감에 걸려 단순 주사를 맞거나 무릎 MRI를 찍어보는 등 비중증 비급여 치료를 받으면 의료비 절반은 내 돈을 내야 하는 셈이다. 연간 보장한도도 5000만원에서 1000만원으로 확 낮아진다.

도수치료, 체외충격파 치료 등 의료쇼핑 문제가 큰 비중증 비급여 항목은 아예 보장 대상에서 제외한다. 비타민·미백주사와 같은 비급여 주사제나 미등재 신의료기술도 마찬가지다. 5세대 실손은 관련 항목의 보험금을 지급하지 않는다. 다만 현재 비급여인 항목이 나중에 관리급여로 지정되면 본인부담률이 95%까지 오르는 만큼 나머지 5%는 보장해 줄 방침이다.

보장 범위가 줄어든 만큼 기존 실손 대비 보험료는 낮아진다. 금융위는 “5세대 실손보험료는 현행 4세대에 비해선 약 30% 저렴하고 1·2세대 상품보단 50% 이상 싼 가격에 판매된다”고 말했다. 금융위에 따르면 현재 1세대 실손에 가입한 60대 여성의 월 평균 보험료는 17만 8489원이다. 그러나 5세대 실손은 월 보험료가 4만 2539원에 책정될 전망이다. 물론 이는 6개 대형 손해보험사 평균 기준으로 실제 보험료는 보험사마다 다를 수 있다.

반면 ‘중증 비급여’에 대한 보장은 기존 수준을 유지한다. 4세대 실손과 동일하게 의료비 본인부담률은 30%로, 연간 보장한도는 5000만원으로 정했다. 나아가 입원한 중증 환자에 대한 보장은 오히려 강화했다. 상급병원에 입원한 중증 환자의 연간 자기부담 한도를 500만원으로 제한한 것이다. 500만원을 넘어서는 중증 치료비에 대해선 5세대 실손이 보장해 준다.

급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동

국민건강보험을 적용받는 ‘급여’ 의료비도 입원과 통원으로 구분한다. 급여 입원은 중증 수술 등 불가피한 경우가 많아 현행과 같이 본인 부담률을 20%로 적용한다. 반면 통원은 실손 본인부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 예를 들어 병원에서 통원 급여 의료비 50만원이 발생했다고 가정하자.

50만원 중 건강보험공단에서 30만원을 부담하고 계약자가 나머지 20만원(본인부담 40%)을 내야 하는 경우다. 5세대 실손은 나머지 20만원에 대해 보험금을 신청하면, 재차 자기 부담률 40%(8만원)를 적용한다. 건강보험과 실손 본인부담률이 연동돼서다. 결국 8만원을 공제한 12만원을 보험금으로 돌려받게 된다.

5세대 실손은 소비자의 선택권을 보장하기 위해 주계약(급여)과 특약(비급여)을 분리해 운영할 방침이다. 소비자는 국민건강보험 적용을 받는 급여 의료비를 보장하는 기본형 실손만 가입할 수 있다. 필요에 따라 중증 비급여(특약1) 또는 비중증 비급여(특약2)를 선택 가입하는 게 가능하다. 특약을 얼마나 추가하느냐에 따라 보험료가 달라진다.

1·2세대 실손 일부 보장 빼는 ‘선택형 특약’

기존 3·4세대 실손 가입자들은 재가입 주기(5~15년)가 돌아오면 5세대 실손으로 차근차근 자동 전환된다. 그러나 2013년 3월 이전 출시된 1세대와 2세대 일부 실손은 이 같은 재가입 조건이 없다. 초기 실손 가입자는 약 1700만명에 달한다. 당국은 이에 오는 11월부터 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인’ 제도를 시행할 방침이다.

선택형 특약은 기존 1·2세대 실손을 유지하면서도 보험료를 줄이고 싶은 가입자에게 유리한 제도다. 기존 계약을 유지한 상태에서 가입자가 불필요하다고 여기는 보장만 뺄 수 있기 때문이다. 구체적으로 △도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료 △비급여 주사제 △비급여 MRI·MRA 등 3대 비급여 등을 보장에서 제외할 수 있다.

본인부담률을 20%로 높이는 방안도 선택 가능하다. 이들 옵션에 대해 일부 또는 전부를 선택할 수 있게 했다. 가령 도수치료를 전혀 안 받는 1·2세대 실손 가입자라면, 근골격계 물리치료를 보장에서 뺄 수 있는 셈이다. 당연히 보장이 줄어든 만큼 보험료는 인하한다.

당국은 1세대 실손에 가입한 60대 여성이 근골격계 물리치료 면책 옵션을 선택하면, 보험료가 약 20% 할인될 것으로 추산된다. 이 여성이 만약 모든 면책 옵션을 선택하면, 월 보험료는 17만 8489원에서 10만 7093원으로 40% 줄어들 전망이다. 금융위 관계자는 “보험료 할인율은 전체 옵션 선택을 기준으로 약 30~40%대로 예상된다”고 말했다. 다만 선택형 할인 특약은 1회만 가입 가능하다.

5세대로 계약전환시 3년간 보험료 반값에

계약전환 할인은 1·2세대 실손 가입자가 5세대 실손으로 전환하는 경우, 5세대 보험료를 3년간 50% 깎아주는 게 골자다. 앞서 언급한 1세대 실손에 가입한 60대 여성(월 보험료 17만 8489원)이 5세대로 전환했다고 가정하자. 이때 전환 직후 3년간은 월 보험료가 2만 1270원으로 낮아진다. 5세대 실손의 월 보험료인 4만 2539원의 절반 수준이다.

계약전환 할인은 당장 의료 이용이 많지 않은 청년층 등이 보험료 부담을 확 줄이고 싶다면 고려해 볼만 하다. 선택형 할인 특약이나 계약전환 할인을 신청한 경우라도 6개월 이내엔 청약 철회가 가능하다. 3개월 내 철회는 조건 없이 가능하고, 3개월 이후는 보험 사고가 없는 경우에 한해 철회할 수 있다.

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